Pierwsze sto dni na opiekę zdrowotną

Podobnie jak moje prognozy na temat tego, jakie zwycięstwo w wyborach w 2016 r. Oznaczałoby dla amerykańskiej polityki zdrowotnej, 1 moje oczekiwania dotyczące łatwości i szybkości przejścia na rachunek zastępczy Affordable Care Act (ACA) podczas pierwszych 100 dni urzędowania prezydenta Donalda Trumpa nie są dokładnie takie . Ale biorąc pod uwagę to, że republikanin skupił się w ciągu ostatnich 7 lat na uchyleniu i zastąpieniu obietnicy ACA i Trumpa, aby reforma służby zdrowia stała się wczesnym przedmiotem jego administracji (w pewnym momencie zasugerował spotkanie Kongresu jeszcze przed jego inauguracją), uwagę Kongresu do tej kwestii nie zaskakuje – nawet jeśli nie jest to bezpośrednio zgodne z dominującym tematem kampanii Trumpa sprawić, by Ameryka znów była wspaniała. Rzeczywiście, argumentowano, że gospodarka i miejsca pracy byłyby politycznie łatwiejszym celem niż opieka zdrowotna – argument, który został zrobiony retrospektywnie również dla administracji Obamy.
Po początkowym czkaniu Izba Reprezentantów przekazała H. R. 1628, amerykańską ustawę o opiece zdrowotnej (AHCA), 4 maja, w głosowaniu 217 do 213. Dwudziestu Republikanów i wszyscy Demokraci zagłosowali przeciwko ustawie. Najważniejsze przepisy tego prawodawstwa obejmują zaliczki zwrotne, ulgi podatkowe na zakup ubezpieczenia zdrowotnego, które są oparte na wieku (zamiast dochodu); zwiększone limity wydatków na zdrowie uwzględniają plany zdrowotne podlegające odliczeniu; dopłatę ubezpieczeniową w wysokości 30% dla osób, które nie utrzymują stałego zasięgu; wyeliminowanie, po roku 2020, zwiększonej stopy finansowania federalnego ACA dla państw objętych nową rejestracją Medicaid; przekształcenie Medicaid w program stypendiów per capita; oraz ustanowienie 100-miliardowego funduszu Pacjent i fundusz stabilności państwa. Ulgi podatkowe wahałyby się od 2000 do 4000 USD, w zależności od wieku i zaczynałyby stopniowo zmniejszać się o roczny dochód w wysokości 75 000 USD dla osób fizycznych i 150 000 USD dla rodzin.
Przedstawiciel Tom MacArthur (R-NJ), coleader umiarkowanej wtorkowej grupy, pomógł wprowadzić poprawki mające na celu zwiększenie wsparcia konserwatywnego skrzydła partii. Zmiany te zezwalają państwom na wyłączenie niektórych zabezpieczeń ACA – umożliwiając im na przykład zmianę minimalnego pakietu podstawowych świadczeń, aby umożliwić plany naliczania wpisanych więcej w zależności od ich wieku i stanu zdrowia, a także do wyeliminowania 30% dopłaty dla ludzi którzy nie utrzymują ciągłego zasięgu, o ile państwo tworzy pulę wysokiego ryzyka dla takich osób. Poprawki zaproponowane przez Reprezentanta Freda Uptona (R-MI) zapewniły dodatkowe 8 miliardów dolarów w ciągu 5 lat, aby pomóc pokryć koszty ubezpieczenia osób z wcześniej istniejącymi warunkami.
Przewiduje się, że pierwotne prawodawstwo AHCA zwiększy liczbę nieubezpieczonych o 14 milionów w 2018 r. I 24 miliony do 2026 r. – głównie dzięki zmniejszeniu liczby osób objętych Medicaid. Oczekiwano, że początkowe oszczędności obniżą deficyt o 337 miliardów dolarów, ale zmiany wprowadzone jeszcze przed ostatnimi zmianami zmniejszyły te oszczędności do 150 miliardów dolarów. Biuro Budżetowe Kongresu (CBO) przewiduje, że zmodyfikowana wersja AHCA przyniesie podobne rezultaty: 23 miliony więcej nieubezpieczonych do 2026 r. I zmniejszenie netto deficytu o 119 miliardów dolarów w ciągu 10 lat.
Senat angażuje się w opracowywanie własnego planu, aczkolwiek poza zwykłym procesem komitetowym. Lider większości Mitch McConnell (R-KY) powołał grupę, w skład której wchodziło 12 innych senatorów (obecnie poszerzonych o kobiety), aby opracować alternatywny rachunek za opiekę zdrowotną. Senatorowie z krajów, które rozszerzyli Medicaid, martwią się szybkością redukcji AHCA w wydatkach federalnych Medicaid i starają się spowolnić redukcję płatności na ekspansję Medicaid ACA, choć niekoniecznie sprzeciwiają się konwersji Medicaid na grant blokowy . Z drugiej strony, bardziej konserwatywni senatorzy chcieliby jeszcze szybciej zmniejszyć wydatki na Medicaid.
Rachunek House wyeliminuje wszystkie wpływy podatkowe związane z ACA (różne podatki akcyzowe i rozszerzenie podatku od Medicare dla osób o wysokich dochodach) i zmniejszy finansowanie Medicaid, przynajmniej częściowo w celu sfinansowania niektórych reform podatkowych, które Trump i GOP obiecałem. Wydaje się, że Senaccy Republikanie mniej koncentrują się na osiągnięciu podobnej redukcji wydatków netto.
W przeciwieństwie do Republikanów, którzy zajmują 241 miejsc w wyborach 194 Demokratów, Republikanie w Senacie mają bardzo wąski margines – od 52 do 48. Oznacza to, że Republikanie mogą pozwolić sobie na utratę tylko dwóch głosów (w takim przypadku Wiceprezydent Mike Pence może oddać decydując o 51. głosowaniu), jeśli jeszcze nie przekazali ustawy. Stworzenie prawodawstwa, które może zadowolić najbardziej konserwatywnych Republikanów, a także bardziej umiarkowane, będzie wyzwaniem.
[patrz też: porażenie nerwu strzałkowego, osteofity na krawędziach trzonów, ból w lewym podżebrzu ]

Urazy skórne przed i po ustawie Safety and Prevention Act

Ustawa o bezpieczeństwie i zapobieganiu igłom (NSPA) (HR 5178) została podpisana w dniu 6 listopada 2000 r.1 Wymagało od pracodawców udostępnienia pracownikom, którzy są narażeni na kontakt z patogenami przenoszonymi drogą krwi, urządzeń zapewniających bezpieczeństwo, w celu włączenia pracowników te urządzenia, aby przeglądać plany kontroli narażenia co najmniej raz w roku, aby upewnić się, że odzwierciedlają postępy w technologii bezpieczeństwa ostrymi narzędziami oraz aby utrzymać dzienniki urazów ostrych narzędzi, które określają wymagane szczegóły dotyczące szkody. NSPA nakazała również, aby Administracja Bezpieczeństwa i Higieny Pracy (OSHA) dokonała rewizji Standardu patogenów przenoszonych przez krew w 2001 r., Uwzględniając te wymagania.
Aby ustalić, czy NSPA wpłynęło na wskaźnik urazów skórnych wśród pracowników szpitala, wykorzystaliśmy historyczny, perspektywiczny projekt, korzystając z bazy danych dotyczącej utylizacji ostrych narzędzi w wielu szpitalach, zarządzanej przez Międzynarodowe Centrum Bezpieczeństwa Pracownika Służby Zdrowia na Uniwersytecie w Wirginii . Od 1993 r. Grupa amerykańskich szpitali dobrowolnie przekazywała dane dotyczące nadzoru urazowego. Wybraliśmy okres od 1995 r. Continue reading „Urazy skórne przed i po ustawie Safety and Prevention Act”

Telefony komórkowe w celu poprawy opieki nad HIV

Prawie cała opieka zdrowotna jest dobrowolna: pacjenci decydują, kiedy angażować się w opiekę, kiedy przyjmować lek (jeśli zdecydują się go przyjmować) i czy powrócić na wizyty kontrolne. W zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i innych chorobach przewlekłych korzyści płynące z przyjmowania leków przez pacjenta i zdrowie publiczne są ogromne. Zdrowie komórkowe – stosowanie urządzeń mobilnych, takich jak telefony komórkowe do poprawy wyników zdrowotnych i usług opieki zdrowotnej – okazało się skuteczne w promowaniu przestrzegania leczenia zakażeń wirusem HIV. Światowa Organizacja Zdrowia zdecydowanie zaleciła wysyłanie wiadomości tekstowych jako narzędzie przypominające do zwiększenia przestrzegania terapii antyretrowirusowej. Jednak potencjał zdrowia mobilnego jest znacznie większy niż tylko przypomnienia. Randomizowany, kontrolowany test w Kenii, który wykazał skuteczność wysyłania wiadomości tekstowych w celu poprawy wy ników leczenia HIV, wykorzystał cotygodniowe interaktywne meldunki, aby zapytać pacjentów, jak sobie radzą, z telefonicznymi rozmowami telefonicznymi z osobami zgłaszającymi problem.1 Ten model dotyczył cotygodniowy SMS dla pacjentów za pomocą jednego słowa – Mambo? ( Jak się masz? ). Continue reading „Telefony komórkowe w celu poprawy opieki nad HIV”

Przetrwanie w Próbie Zapobiegania Raka Prostaty

W artykule na temat długoterminowego przeżycia w teście prewencji raka prostaty (PCPT), Thompson et al. (15 sierpnia) komentarz na temat agresywności choroby o wysokim stopniu złośliwości (którą zdefiniowali jako guz o wartości Gleasona od 7 do 10). Ci autorzy zawsze twierdzili, że wzrost choroby o wysokim stopniu złośliwości u mężczyzn otrzymujących finasteryd jest artefaktem.2 Jeśli to prawda, mężczyźni z chorobą o wysokim stopniu zaawansowania, którzy są leczeni finasterydem, powinni mieć lepszy wskaźnik przeżywalności niż mężczyźni w grupie placebo. . Jednak wskaźniki przeżycia w tych grupach były praktycznie takie same. To odkrycie wskazuje, że wzrost choroby o wysokim stopniu złośliwości nie jest artefaktem, ale jest prawdziwy. Continue reading „Przetrwanie w Próbie Zapobiegania Raka Prostaty”

Tolwaptan w późnej fazie choroby policystycznych nerek

Torres i in. (Wydanie 16 listopada) opisują wolniejszy spadek szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) przy użyciu tolwaptanu niż placebo u pacjentów z autosomalnie dominującą policystyczną chorobą nerek. Oczekuje się, że wynikowa renoprotekcja będzie wynikać ze zmniejszenia proliferacji komórek w torbieli w nerkach. Alternatywny mechanizm ma potencjalne znaczenie terapeutyczne – renoprotekcję za pomocą zmniejszenia GFR po aktywacji sprzężenia kanalikowego. Rozpoczęcie podawania tolwaptanu spowodowało wczesny, lecz utrzymujący się spadek szacunkowego GFR2 i szybki wzrost oszacowanego GFR po przerwaniu leczenia, co sugeruje bezpośrednie efekty hemodynamiczne wewnątrznerkowe. Blokowanie receptorów V2 może prowadzić do wyższych stężeń chlorków w wznoszącej się cienkiej kończynie pętli Henle a, 3 aktywujących sprzężenie wewnątrzkomórkowe. Continue reading „Tolwaptan w późnej fazie choroby policystycznych nerek”

Martwicze infekcje tkanek miękkich

W swoim artykule przeglądowym, Stevens i Bryant (wydanie z 7 grudnia) omawiają martwicze infekcje tkanek miękkich. W 85 do 100% przypadków brak jest wczesnej diagnozy.2 Na rycinie 2 artykułu (dostępny na stronie) autorzy proponują algorytm oparty na laboratoryjnym wskaźniku ryzyka dla wyniku martwiczego zapalenia powięzi (LRINEC). Jednakże Borschitz i wsp. 3 stwierdzili, że poziomy sodu i glukozy w surowicy są mniej wartościowe niż poziomy erytrocytów i fibrynogenu, dlatego zaproponowali zmodyfikowany system punktacji LRINEC. Wymieniają one poziomy sodu i glukozy na liczbę erytrocytów (1 punkt za liczbę <4 × 106 na milimetr sześcienny) i poziom fibrynogenu (2 punkty za poziom> 750 mg na decylitr) – zmiany, które powodują wzrost dodatnia wartość predykcyjna do 72%. Na koniec dodawanie zmiennych klinicznych, takich jak ból (2 punkty w przypadku silnego bólu, punkt w przypadku bólu pośredniego i 0 punktów w przypadku łagodnego bólu lub bez bólu), gorączka (2 punkty dla temperatury ? 38,0 ° C, punkt dla 37,6 do 37,9 ° C i 0 punktów dla ? 35,5 ° C), tachykardia (1 punkt dla tętna> 100 uderzeń na minutę) oraz oznaki ostrego uszkodzenia nerek (1 punkt) zwiększa dodatnią wartość predykcyjną do 80% i ujemna wartość predykcyjna do 91%. Continue reading „Martwicze infekcje tkanek miękkich”

Otyłość dziecięca – kształt rzeczy, które przyjdą

W zeszłym tygodniu poznałem rodzinę G. w kliniki Optimal Weight for Life (OWL) w moim szpitalu. Jeden z rodziców miał nadwagę, a drugi był otyły. Pięciu dzieci było poważniej otyłych i miało liczne komplikacje związane z wagą – jeden miał objawy stłuszczenia wątroby, jeden miał wysokie ciśnienie krwi, dwa miały refluks żołądkowo-przełykowy, dwa miały problemy ortopedyczne, trzy miały wyraźną oporność na insulinę, cztery miały dyslipidemię i wszystkie miał problemy emocjonalne związane z ich wagą. Niestety, ta rodzina może być mikrokosmosem w Ameryce XXI wieku: jeśli nie podejmiemy kroków, aby odwrócić kurs, dzieci każdego kolejnego pokolenia wydają się być grubsze i bardziej chore niż ich rodzice. Continue reading „Otyłość dziecięca – kształt rzeczy, które przyjdą”

Lockbox dla zarejestrowanych prób niezatwierdzonych urządzeń

width=926Potencjalna rejestracja badań klinicznych jest powszechnie uznanym podejściem do łagodzenia selektywnego zgłaszania i stronniczości w publikowaniu. 1. 2 Chociaż prawo federalne z 2007 r. Znacznie zwiększało zachęty do rejestracji, zabroniło ono publicznego ujawniania informacji o niektórych próbach urządzeń, które nie zostały zatwierdzone przez Food. and Drug Administration (FDA) .3 Zgodnie z prawem, te testy musiały być zarejestrowane, ale ClinicalTrials.gov było zabronione, aby wyświetlać te informacje publicznie, chyba że do zatwierdzenia urządzenia przez FDA (tj. skutecznie umieszczone w skrytce ). Continue reading „Lockbox dla zarejestrowanych prób niezatwierdzonych urządzeń”

Wyniki funkcjonalne po mapowaniu języka dla resekcji glejaka ad 5

W 3 do 6-miesięcznym badaniu klinicznym siedmiu pacjentów (wszystkie z gwiaździakiem stopnia IV) zmarło z powodu progresji guza. Dystrybucja śródoperacyjnych stron językowych
Łącznie 145 spośród 250 pacjentów (58,0%) miało co najmniej jedno miejsce z zatrzymaniem mowy wywołanym stymulacją śródoperacyjną; anomia wystąpiła u 82 pacjentów, a aleksja wystąpiła u 23 pacjentów. U większości pacjentów miejsca językowe były oddzielone co najmniej jednym miejscem negatywnym, w którym stymulacja nie powodowała deficytu języka. Łącznie u wszystkich pacjentów stymulowano 3281 miejsc korowych, z 3094 miejscami ujemnymi (94,3%) i 187 miejscami dodatnimi (5,7%).
Rysunek 1. Continue reading „Wyniki funkcjonalne po mapowaniu języka dla resekcji glejaka ad 5”

Choroba maniakalno-depresyjna: zaburzenia dwubiegunowe i nawracająca depresja ad

Książka jest cięższa od poprzednika, waży więcej niż 6 funtów i ma jeszcze 200 stron. Pozwala to na bardziej szczegółową dyskusję na temat ostatnich badań, a także na uwzględnienie podstawowych informacji podstawowych na temat niektórych kluczowych kwestii. Na przykład, oprócz przeglądu kluczowych randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, autorzy przedstawiają ogólny przegląd konkretnych aspektów projektu i metod badań z randomizacją. Jedyną inną zmianą między poprzednią a obecną jest ta, którą lubiłem najmniej – odniesienia są prezentowane na końcu książki, osobno dla każdego rozdziału, zamiast jako pojedyncza sekcja odniesienia w porządku alfabetycznym. Nie jestem pewien, czy to nowe podejście ma jakąkolwiek wartość dodaną – odniesienia do kluczowych artykułów są wielokrotnie powielane na listach referencyjnych rozdziałów dotyczących leczenia, i wydaje się być bardziej skomplikowane dla czytelnika, który po prostu chce sprawdzić, czy pewne referencje do nowego wydania. Continue reading „Choroba maniakalno-depresyjna: zaburzenia dwubiegunowe i nawracająca depresja ad”