Perspektywy reformy systemu opieki zdrowotnej w Senacie USA

Test reformy systemu opieki zdrowotnej w każdym kraju odbywa się wraz ze zmianą administracji krajowej. Dopiero gdy prezydent lub minister, który zainicjował reformę, a nowy reżim zakłada władzę, możemy ocenić trwałość jakiejkolwiek ustawy lub programu reform. Czy ci się to podoba, czy nie, teraz jest moment na Akt Przystępności Finansowej (ACA) w czasach prezydenta Donalda Trumpa. W nadchodzących miesiącach społeczeństwo USA zadecyduje za pośrednictwem Kongresu, które z reform prezydenta Baracka Obamy przetrwają, a które nie.
4 maja amerykańska Izba Reprezentantów, od 217 do 213 głosów, zatwierdziła Amerykańską Ustawę o Opiece Zdrowotnej (AHCA), ustawodawstwo sformułowane w celu dokonania daleko idących zmian w ACA i Medicaid.1 AHCA w dużej mierze zniweczyłoby Rozwój Medicaid przez ACA i subwencje na prywatne ubezpieczenie zdrowotne, restrukturyzacja finansowania Medicaid, pozwolenie rządom państwowym na rezygnację z popularnych reform rynku ubezpieczeń ACA i uchylenie podwyżek podatków ACA, wśród innych zmian. Biuro Budżetowe Kongresu (CBO), w swojej analizie ostatecznej ustawy Housea z 24 maja2, oszacowało, że jeśli zostanie wprowadzone w życie, spowoduje to utratę ubezpieczenia zdrowotnego przez 14 milionów Amerykanów do 2018 r. I 23 miliony do 2026 r., Co daje redukcję o 834 miliardów dolarów w latach 2017-2026 w federalnych wydatkach na fundusz Medicaid i 10-letniej redukcji deficytu w wysokości 119 mld USD.
Los ACA i AHCA spoczywają teraz w Senacie USA, gdzie perspektywy są niepewne. Prawie na pewno każde ustawodawstwo Senatu będzie znacznie różnić się od projektu ustawy. Chociaż senatorom może zająć miesiące i dłużej, aby wymyślić i przekazać rachunek, możliwe jest, że członkowie posuną się szybko lub nie znajdą żadnego kompromisu. Pod koniec maja przywódcy senaccy mają nadzieję na zatwierdzenie ustawy przez Senat przed sierpniową przerwą i przesłanie ostatecznego projektu Senatu do biur prezydenta do końca września.
Podobnie jak ich odpowiedniki w Izbie, przywódcy senackiej republiki ciężko pracują, aby opracować projekt ustawy wynegocjowanej jedynie wśród 52 członków GOP, nie angażując żadnego z 48 członków izby demokratycznej izby. Przywódca większości w Senacie Mitch McConnell (R-KY) przygotował siebie i 12 swoich białych kolegów do sformułowania planu – a następnie rozszerzył grupę po tym, jak został skrytykowany za brak równowagi płci.
Przywódcy zamierzają ominąć stojące komitety przy omawianiu swojego planu – senator Orrin Hatch (R-UT), przewodniczący Senackiej Komisji Finansowej, powiedział w dniu 9 maja: Nie sądzę, że przejdzie to przez komisje. 3 W 2009 Senat ds. Zdrowia, Edukacji, Pracy i Emerytur oraz Komitet Finansowy Senatu przeprowadziły liczne publiczne przesłuchania i miesięczne sesje marży przygotowujące ustawodawstwo, które stało się ACA, biorąc pod uwagę setki poprawek złożonych przez republikanów.
Podobnie jak w Izbie republikańscy senatorowie będą korzystać z procesu uzgadniania budżetu, aby zatwierdzić ich projekt ustawy, co pozwoli mu uzyskać 51 głosów i zablokuje obalenie głosów, które wymaga pokonania 60 głosów. Przepisy dotyczące pojednania ograniczają przepisy do kwestii mających wpływ na wpływy i wydatki federalne, zabraniające stosowania przepisów ubocznych związanych z budżetem federalnym oraz umieszczania ryzykownych wrażliwych politycznie przepisów zawartych w AHCA zatwierdzonej przez House, takich jak zdolność państw do zrzeczenia się rynku ubezpieczeń ACA reformy. Republikanie mogą stracić tylko dwa głosy od swoich 52 członków, w którym to przypadku wiceprezydent Mike Pence może oddać decydujący 51 głos; utrata trzech lub więcej blokowałaby przejście, gdyby zgodnie z oczekiwaniami wszyscy 48 Demokratów zjednoczyli się przeciwko planowi republikańskiemu. Również każdy projekt Senatu nie może zmniejszyć deficytu federalnego o mniej niż 119 miliardów w wersji House.
Uzyskanie co najmniej 50 republikańskich głosów wymaga poruszania się po ryzykownych zestawach polityk opracowanych przez Izbę. Dotyczą one m.in. Medicaid, zasad i dopłat do składek na rynku ubezpieczeń prywatnych, obniżek podatków, finansowania Planned Parenthood i aborcji. Są to podstawowe elementy łamigłówki ustawodawczej, którą przywódcy muszą wprowadzić, aby każdy rachunek mógł zostać przyjęty.
Dwadzieścia senackich republikanów reprezentuje państwa, które rozszerzyły swoje programy Medicaid, aby objąć wszystkie osoby o niskich dochodach, jak zezwala na to ACA, rozszerzenie, które AHCA znacznie by zniszczyło. CBO oszacowało, że 14 milionów Amerykanów straci Medicaid w ramach AHCA. Co więcej, AHCA zrewolucjonizowałaby finansowanie Medicaid poprzez ustanowienie ograniczonej płatności per capita na rzecz państw dla każdego zarejestrowanego indywidualnego lub blokowego dotacji, kończąc status Medicaid jako federalnego uprawnienia. CBO szacuje 10-letnie obniżki wydatków Medicaid AHCA na 834 miliardy dolarów. Choć nie posuwają się tak daleko jak plan Domu, republikańscy senatorowie badają podobne fundamentalne zmiany, przedstawione w propozycji zgłoszonej w marcu przez czterech Republikańskich gubernatorów zorganizowanych przez Johna Kasicha z Ohio.
Aby zadowolić konserwatystów z House Freedom Caucus, liderzy Housea zmienili AHCA, aby umożliwić państwom odstąpienie od popularnych reform rynku ubezpieczeń ACA, takich jak zakaz stosowania wcześniejszych wyłączeń warunkowych i limitów świadczeń na cały okres ich obowiązywania. Państwa mogłyby również wyeliminować • obniżyć 10-letnie podstawowe świadczenia zdrowotne ACA w sposób, który mógłby pogorszyć również ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawców. AHCA pozwoliłaby towarzystwom ubezpieczeniowym wyceniać składki starszych autorów za pięciokrotną stawkę dla młodszych uczestników (ACA dopuszcza zmianę do 3: 1), mobilizując sprzeciw ze strony wyższych organizacji, takich jak AARP. Choć eksperci ds. Uzgodnień budżetowych kwestionują wykonalność tych zmian w ramach zasad Senatu, niektórzy senatorowie opowiadają się za pójściem dalej niż AHCA.

Dlugoterminowe adaptacje hormonalne w celu zmniejszenia masy ciala

Sumithran i in. (27 października) 1 opisują długotrwałe utrzymywanie hormonalnych adaptacji do utraty wagi. Uważamy, że wyniki tego badania mogą wspierać alternatywne wnioski. Naszym zdaniem, utrzymujące się zmiany hormonalne, które obserwowano, można wyjaśnić całkowicie przez utrzymującą się utratę wagi w porównaniu z wartością wyjściową. Włączenie dobrze dobranej grupy kontrolnej (w tym podobnej zmienności wskaźnika masy ciała [BMI]) o stabilnej masie ciała byłoby pomocne w wyjaśnieniu patofizjologicznego znaczenia wyników. Ponadto, brak istotnej zależności między poziomem hormonów a wynikami w zakresie apetytu stawia pod znakiem zapytania patofizjologiczne znaczenie hormonów w tym konkretnym modelu. Continue reading „Dlugoterminowe adaptacje hormonalne w celu zmniejszenia masy ciala”

Hospitalizacje po dziesiecioleciu szczepienia pneumokokami

Griffin i współpracownicy (wydanie z 11 lipca) informują o zmniejszeniu zapadalności na zapalenie płuc po wprowadzeniu 7-walentnej skoniugowanej szczepionki pneumokokowej (PCV7). Autorzy zajmują się problemem związanym z zastępowaniem serotypów, przy czym zmniejszone przez szczepionkę działanie serotypów PCV7 Streptococcus pneumoniae jest kompensowane przez proporcjonalny wzrost serotypów nieszczepionych. Jednak problem zastępowania gatunków przez inne patogeny, w szczególności Staphylococcus aureus, jest równie kłopotliwy.2 W Stanach Zjednoczonych obserwuje się coraz częstsze występowanie zakażeń S. aureus od czasu powszechnej adopcji PCV7.3. Zgodnie z prawem Gause, dotyczącym wykluczenia konkurencyjnego, bakterie rywalizują o zasoby w obrębie nosogardzieli, która służy jako powszechny infekcja. Pili S. Continue reading „Hospitalizacje po dziesiecioleciu szczepienia pneumokokami”

Bradyrhizobium enterica w zespole Cord Colitis Syndrome

Względne liczby 10 najbardziej obfitych bakterii w próbkach błony śluzowej otrzymanych od pacjenta z zespołem zapalenia jelita grubego podczas choroby aktywnej i podczas remisji. 48-letnia kobieta miała niezłośną biegunkę 9 miesięcy po przeszczepie krwi pępowinowej. Jej stan był spowodowany zapaleniem jelita grubego i spełniał kryteria syndromu zapalenia jelita grubego.1 Podano dwa kursy metronidazolu, a następnie potwierdzono kliniczną i potwierdzoną endoskopowo remisję. Kolonoskopię przeprowadzono podczas aktywnego zapalenia jelita grubego i pod koniec antybiotykoterapii. W obu przypadkach wykonano biopsje okrężnicy, a próbki zamrożono i analizowano za pomocą profilowania bakteryjnego opartego na 16D rDNA z zastosowaniem wysokoprzepustowego pirosekwencjonowania.2 W przeciwieństwie do wyników Bhatt et al. (Wydanie 8 sierpnia), 3 nie byliśmy w stanie zidentyfikować sekwencji Bradyrhizobium enterica, ale w próbkach tkanek uzyskanych podczas aktywnego zesp ołu zapalenia jelita grubego zauważyliśmy przerost Bacteroides fragilis, który był ledwo wykrywalny po udanej terapii (Tabela 1). Continue reading „Bradyrhizobium enterica w zespole Cord Colitis Syndrome”

Leczenie moczopędne w niewydolności serca

Artykuł poglądowy Ellisona i Felkera (wydanie z 16 listopada) ma potencjał obosieczny. Lekarze są zachęcani do stosowania leków moczopędnych jako terapii pierwszego rzutu w leczeniu niewydolności serca, ale niezadowolenie z leków przebiega jak przeglądanie. Mieliśmy nadzieję, że rozdział dotyczący innych podejść i przyszłych kierunków odpowie na pytanie, jak zminimalizować stosowanie diuretyków. Długotrwałe stosowanie diuretyków w leczeniu przewlekłej niewydolności serca może przyczyniać się do stymulacji neurohumoralnej.2 Dlatego umiejętne stosowanie terapii moczopędnej nie tylko pozostaje podstawą skutecznego leczenia niewydolności serca, ale także strategii unikania jej. Zastosowanie diuretyków w pierwszej linii może wpłynąć na odpowiednie dawkowanie leków kardioprotekcyjnych, a promocja regeneracji serca może okazać się niepraktyczna. Ten ostatni ma szczególne znaczenie, młodszy pacjent z niewydolnością serca.3
Dietmar Schranz, MD, Ph.D. Continue reading „Leczenie moczopędne w niewydolności serca”

Człowiek z niezamierzonym przedawkowaniem opioidów

Dyskusja na temat sprawy 37-2017 (wydanie 30 listopada), 36-letniego mężczyzny z niezamierzonym przedawkowaniem opiatów, wzywa do szybkiego usunięcia barier w leczeniu uzależnienia od opiatów buprenorfiną (Suboxone). Jako praktycy w klinice Suboxone, nalegamy na ostrożność i obawiamy się, że takie podejście może okazać się mroczne. Historia wielokrotnie pokazywała, że wszystkie opiaty są w istocie uzależniające i powinny być stosowane oszczędnie, w małych dawkach i przez krótki czas. Kwitnący czarny rynek buprenorfiny już istnieje (jeden tablet 8 mg sprzedaje się za 10 USD na ulicach w Bostonie). Niektórzy uzależnieni używają tego leku dożylnie, pomimo naloksonu wbudowanego w produkt, aby temu zapobiec. W Finlandii, gdzie buprenorfina została przepisana od 1997 r., Jest obecnie najczęściej stosowanym lekiem dożylnym.2,3
Występuje zaskakujący brak badań nad zwężaniem i przerwaniem leczenia buprenorfiną.4 Najniższa dostępna dawka to 2 mg, jednak mniejsza dawka jest często skuteczna u pacjentów. Continue reading „Człowiek z niezamierzonym przedawkowaniem opioidów”

Letermovir Profilaktyka wirusa cytomegalii

width=999Marty i współpracownicy (wydanie z 21 grudnia) stwierdzili, że profilaktyka letermowirem po przeszczepie komórek krwiotwórczych powodowała mniejsze ryzyko klinicznie istotnego zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) niż placebo. Ta próba pokazuje, że środek profilaktyczny może zapewnić znaczącą korzyść po transplantacji komórek krwiotwórczych, bez znaczących zdarzeń mielotoksycznych.
Profilaktyka gancyklowiru po transplantacji komórek krwiotwórczych zmniejsza ryzyko wczesnego pojawienia się zakażenia CMV i choroby.2 Jednak opóźnia powrót do odporności na specyficzne dla CMV komórki T3, co zwiększa ryzyko wystąpienia choroby CMV o opóźnionym początku po odstawieniu Profilaktyka Podobnie, odtworzenie odporności swoistej na CMV po transplantacji komórek krwiotwórczych zmniejsza częstość reaktywacji CMV i prawdopodobnie choroby.5 Dlatego monitorowanie odporności swoistej od wirusów może pomóc w dostosowaniu czasu trwania profilaktyki.
Czy autorzy komentowaliby, czy podczas klinicznej realizacji profilaktyki letermowirem czas trwania profilaktyki można dostosować na podstawie rozwoju odporności zależnej od komórek T zależnej od CMV? Pacjenci z opóźnioną rekonstytucją odporności mogliby prawdopodobnie skorzystać z dłuższej profilaktyki. Przeciwnie, niektórzy pacjenci mogą mieć swoja odporność swoistą na CMV odtworzoną przed 100 dniem po transplantacji komórek krwiotwórczych, co może pozwolić na wcześniejsze zaprzestanie profilaktyki, unikając w ten sposób kosztów i zmniejszając prawdopodobieństwo oporności. Podobna strategia została zaproponowana w transplantacji narządów litych. Continue reading „Letermovir Profilaktyka wirusa cytomegalii”

Otyłość dziecięca – kształt rzeczy, które przyjdą

W zeszłym tygodniu poznałem rodzinę G. w kliniki Optimal Weight for Life (OWL) w moim szpitalu. Jeden z rodziców miał nadwagę, a drugi był otyły. Pięciu dzieci było poważniej otyłych i miało liczne komplikacje związane z wagą – jeden miał objawy stłuszczenia wątroby, jeden miał wysokie ciśnienie krwi, dwa miały refluks żołądkowo-przełykowy, dwa miały problemy ortopedyczne, trzy miały wyraźną oporność na insulinę, cztery miały dyslipidemię i wszystkie miał problemy emocjonalne związane z ich wagą. Niestety, ta rodzina może być mikrokosmosem w Ameryce XXI wieku: jeśli nie podejmiemy kroków, aby odwrócić kurs, dzieci każdego kolejnego pokolenia wydają się być grubsze i bardziej chore niż ich rodzice. Continue reading „Otyłość dziecięca – kształt rzeczy, które przyjdą”

Dronedaron w migotaniu przedsionków

Singh i in. (Wydanie 6 września) konkludują, że dronedaron jest znacznie bardziej skuteczny niż placebo w zmniejszaniu częstości nawrotów arytmii w migotaniu przedsionków. Nie komentują wysokiego rocznego występowania biologicznej nadczynności tarczycy w swoim badaniu: 8,4% w grupie leczonej dronedaronem w porównaniu do 14,1% w grupie placebo (p = 0,002). Ponieważ około 30% pacjentów przyjmowało amiodaron przed włączeniem ich do badania, możliwym wyjaśnieniem jest opóźniony efekt uboczny tego leku, który może wywołać nadczynność tarczycy kilka miesięcy po jego odstawieniu.2 Trudno sobie wyobrazić, że dronedaron zapewniałby ochrona przed nadczynnością tarczycy; raczej, procedura przesiewowa może nie wykluczać pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy, co prowadzi do przypadkowego, ale niefortunnego braku równowagi między obiema grupami. Rzeczywiście, niezależnie od wyjaśnienia, wyższa częstość występowania nadczynności tarczycy w grupie placebo niż w grupie dronedaronu może sprzyjać wyższemu wskaźnikowi nawrotów arytmii w grupie kontrolnej, nieco wyolbrzymiając prawdziwy antyarytmiczny efekt dronedaronu. Continue reading „Dronedaron w migotaniu przedsionków”

Kontrola zaniedbanych chorób tropikalnych

Hotez i wsp. (Wydanie 6 września) przedstawia doskonały przegląd aktualnych globalnych podejść do zaniedbanych chorób tropikalnych. Nie należy jednak lekceważyć czujnego nadzoru (po interwencji), aby zapobiec nawrotom tych chorób. Integracja programów zwalczania chorób za pomocą pakietu leków o szybkim oddziaływaniu jest realnym i prawdopodobnie opłacalnym sposobem poprawy jakości życia miliardów ludzi. Autorzy opowiadają się za monitorowaniem i oceną, aby ocenić sukces tych programów, ale nie podkreślają ciągłego nadzoru. Continue reading „Kontrola zaniedbanych chorób tropikalnych”