Ostra białaczka promielocytowa

Warrell i in. (Wydanie 15 lipca) wykonuję doskonałą pracę korelując aspekty molekularne i kliniczne ostrej białaczki promielocytowej. Mniej przekonujące jest jednak przypisanie syndromu charakteryzującego się gorączką, zaburzeniem oddychania, radiograficznymi naciekami płucnymi, wysiękiem opłucnowym i przyrostem masy ciała z rozległą infiltracją komórek szpikowych do podawania kwasu all-trans-retinowego. Zanim kwas retinowy zastosowano w leczeniu ostrej białaczki promielocytowej, gorączkę i objawy płucne wycieku kapilarnego opisano u pacjentów z ostrą białaczką szpikową z lub bez hiperleukocytozy 22,3 i przypisywanych inwazyjności promielocytów lub uwalnianiu produktów komórkowych.
Przedstawiamy przypadek pacjenta z ostrą białaczką promielocytową, u którego wystąpił tak zwany zespół kwasu retinowego przed podaniem kwasu retinowego. 38-letni mężczyzna został zdiagnozowany w 1991 roku z ostrą białaczką promielocytową na podstawie charakterystyki szpiku kostnego i badań cytogenetycznych (translokacja t (15; 17)). Miał liczbę leukocytów 50,100 na milimetr sześcienny z 92 procentami strzałów i liczbą płytek krwi 15 000 na milimetr sześcienny; podawano świeże mrożone osocze, ale nie heparynę. W drugim dniu chemioterapii indukcyjnej (cytarabina, 100 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała dziennie, podawana jako ciągła infuzja dożylna), gorączka i niewydolność oddechowa, z śródmiąższowymi naciekami płucnymi i wysiękami opłucnowymi, rozwinęły się szybko, wymagając intubacji i intensywna opieka. Kwas trans-retinowy, który właśnie stał się dla nas dostępny, rozpoczął się trzeciego dnia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Pacjent powoli poprawił się bez leczenia sterydami, a następnie miał całkowitą remisję. W naszej opinii, zamiast powodować komplikacje, kwas retinowy mógł go poprawić.
Podobne przypadki tzw. Zespołu kwasu retinowego przy braku terapii kwasem retinowym obserwowano w innych miejscach4. Ponadto do tej pory zespół kwasu retinowego nie został zgłoszony u żadnego pacjenta z rakiem nieleczniczym leczonym kwasem retinowym. Korzyści terapeutyczne ze stosowania kortykosteroidów nie wskazują na konkretną przyczynę objawów. Ostatecznie, przypuszczalna patogeneza poprzez uwalnianie cytokin nie musi być przypisana samemu różnicowaniu indukowanemu kwasem retinowym, ale może również odzwierciedlać zdolność wydzielniczą blaszek białaczkowych, szczególnie, ale nie wyłącznie, w przypadku szybko rosnącej liczby leukocytów. Do momentu wyjaśnienia patogenezy sugerujemy zastąpienie terminu zespół kwasu retinowego bardziej opisowym, takim jak ostre białaczkowe zapalenie pęcherzyków promielocytowych lub zespół przecieku kapilarnego w ostrej białaczce promielocytowej .
Michael Stadler, MD
Arnold Ganser, MD, Ph.D.
Dieter Hoelzer, MD, Ph.D.
JW Goethe University Medical Center, 60596 Frankfurt, Niemcy
5 Referencje1. Warrell RP Jr, de The H, Wang ZY, Degos L. Ostra białaczka promielocytowa. N Engl J Med 1993; 329: 177-189
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lichtman MA, Rowe JM. Białaczki hiperleukocytowe: problemy reologiczne, kliniczne i terapeutyczne Blood 1982; 60: 279-283
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Tryka AF, Godleski JJ, Fanta CH. Pneumonopatia wywołana lizą komórek białaczkowych: powikłanie leczonej białaczki mieloblastycznej. Cancer 1982; 50: 2763-2770
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Warrell RP Jr. Śmiertelne zapalenie płuc z cało-trans-retinowym kwasem. Ann Intern Med 1993; 118: 473-473
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Oster W, Cicco NA, Klein H, i in. Udział cytokin interleukiny 6, czynnika martwicy nowotworów alfa i interleukiny 1-. wydzielanej przez ostre blaszki białaczki szpikowej w kontrolowaniu wzrostu autokryn i parakrynnej białaczki. J Clin Invest 1989, 84: 451-457
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Warrell i in. podsumowali niekorzystne skutki żołądkowo-jelitowe kwasu all-trans-retinowego, takie jak toksyczność wątrobowa, oraz efekty metaboliczne, w tym hiperlipidemię. Zgłaszamy przypadek ciężkiego ostrego zapalenia trzustki podczas leczenia kwasem trans-retinowym, które prawdopodobnie było spowodowane hiperlipidemią.
44-letnia kobieta została przyjęta z trzecim nawrotem ostrej białaczki promielocytowej. Jej szpik kostny miał cechy hiperkomórkowe z 72 procentami nieprawidłowych promielocytów i miała translokację chromosomową t (15; 17). Testy laboratoryjne wykazały prawidłowe poziomy amylazy w surowicy (106 U na mililitr), cholesterol (150 mg na decylitr) i trójglicerydy (99 mg na decylitr). Po niepowodzeniu chemioterapii otrzymywała doustnie 60 mg kwasu all-trans-retinowego na dobę, a po trzech tygodniach jej parametry hematologiczne uległy poprawie. Jednak poziom amylazy w surowicy wynosił 594 U na mililitr, elastaza I 2600 ng na decylitr (zakres normalny, 100 do 400), lipaza 590 IU na litr (zakres normalny, 10 do 48), trypsyna 15,000 ng na mililitr (zakres normalny, 110 do 640), a trójglicerydy 707 mg na decylitr. Po odstawieniu kwasu all-trans-retinowego triglicerydy i enzymy pochodzące z trzustki zmniejszyły się do normalnego poziomu.
U tego pacjenta ostre zapalenie trzustki występowało tylko podczas leczenia kwasem all-trans-retinowym. Zwiększenie stężenia triglicerydów w surowicy może mieć związek z uszkodzeniem trzustki związanym ze stosowaniem kwasu all-trans-retinowego.
Tohru Izumi, MD
Kiyohiko Hatake, MD
Yasusada Miura, MD
Jichi Medical School, Tochigi, Japonia 329-04
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Podobnie jak pacjent opisany przez Stadler i jego współpracownicy, niektórzy pacjenci z ostrą białaczką promielocytową otrzymali diagnozę zespołu kwasu retinowego jeszcze przed otrzymaniem leku1. Jednak takie przypadki są zdecydowanie rzadkie (1 z ostatnich 75 w serii nowojorskiej), podczas gdy my ostrożnie szacujemy częstość występowania tego zespołu na co najmniej 25 procent u pacjentów z ostrą białaczką promielocytową poddawanych terapii indukcyjnej z all-trans-retinowym acid2. Ten czynnik wywoływał inne problemy (izolowane wysięki stawów, silnie ogniskowy ból kości, naciek tkanek miękkich i tak dalej), które również wydają się reagować na kortykosteroidy. Mimo, że zespół niewydolności oddechowej nie został zaobserwowany u pacjentów z guzami litymi, wyraźnie nie jest ograniczony do osób z ostrą białaczką promielocytową, ponieważ oryginalny opis obejmował jednego pacjenta z innym rodzajem białaczki szpikowej2 Częściowo zjawisko to może być związane z cytodróżnicowaniem, które zachodzi w ograniczonym zakresie w naturalnym przebiegu choroby i czasami podczas leczenia standardowymi lekami cytotoksycznymi3,4. Proponowane wyjaśnienia obejmują wzrost ekspresji cząsteczek adhezyjnych na powierzchni komórki, uwalnianie wazoaktywnych cytokin i zwiększoną z
[więcej w: ból w lewym podżebrzu, emc łowiecka, oponiak objawy ]