Odmowa lekarza na zapewnienie niewłaściwego leczenia

W swoim artykule Sounding Board Paris et al. (Wydanie z 29 lipca) przytoczę zdanie z obszernego rozdziału na temat etyki biomedycznej, które napisałem w ostatnim podręczniku medycyny krytycznej; na pierwszy rzut oka wygląda to tak, jak gdyby moje pisma wspierały dominację podejmowania decyzji przez pacjenta, nawet jeśli opieka nie jest wskazana medycznie2. Ani ja, ani mój rozdział nie popieramy tego stanowiska. W rzeczywistości przytoczone zdanie odnosi się do wstrzymania podstawowego wsparcia życiowego (jedzenie, woda i dodatkowy tlen), a nie do rodzaju bezskutecznej opieki, której przykładem jest przypadek młodego chłopca otrzymującego pozaustrojowe natlenienie błony opisane przez Paris et al. Można też przytoczyć inne stwierdzenia z mojego rozdziału: Dobrym przykładem naruszenia tej zasady etycznej [niezadowolenie] jest sytuacja, w której pracownik opieki zdrowotnej zapewnia pacjentowi nieindykacyjną terapię, która skutkuje zachorowalnością lub śmiertelnością lub jeśli diagnostyka opcja zarządzania terapeutycznego jest nieskuteczna z medycznego punktu widzenia, zespół krytycznej opieki nie jest wyraźnie zobowiązany do skorzystania z tej możliwości.
Lekarze mają obowiązek nie oferować ani nie oferować niewymaganej terapii medycznej. Jednak w najbardziej skomplikowanych sytuacjach decyzyjnych (np. Na oddziale intensywnej terapii) często nie jest jasne, czy konkretna terapia może pomóc. Autorzy przedstawili przypadek, w którym opieka była oczywiście daremna, ale ten typ ekstremalnej sytuacji jest niezbyt częsty – jest to warunek brzegowy. Błędem byłoby, gdyby lekarze dowiedzieli się z tego artykułu, że mają możliwość przejścia przez oddział intensywnej terapii i oddzielenia bezskutecznego od nadziei, a następnie zaprzestania rzekomo nieindindykowanej opieki medycznej. Nie chcemy posuwać się zbyt daleko w zmniejszaniu znaczenia i zakresu autonomii pacjenta. Rozwiązanie w przeważającej większości przypadków wymagających podejmowania trudnych decyzji medycznych odbywa się poprzez delikatną, uczciwą i pełną współczucia komunikację z pacjentami, rodzinami i legalnymi surogatami.
Thomas A. Raffin, MD
Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305
2 Referencje1. Paris JJ, Schreiber MD, Statter M, Arensman R, Siegler M. Beyond autonomy – odmowa lekarzy do korzystania z przedłużającego się życia pozaustrojowej oksygenacji membranowej. N Engl J Med 1993; 329: 354-357
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Raffin TA. Perspektywy klinicznej etyki lekarskiej. W: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, wyd. Zasady opieki krytycznej. New York: McGraw-Hill, 1992: 2185-204.
Google Scholar
. . . Przypadek opisany przez Paris et al. nie wpłynęły na autonomię pacjenta wbrew jego najlepszym interesom, ale raczej reprezentowały konflikt między dwiema niekonsekwentnymi interpretacjami tego, jakie działania kliniczne byłyby w jego najlepszym interesie. Proponujemy, aby pediatrzy mogli z etycznego punktu widzenia zakończyć terapię podtrzymującą życie, która w ich refleksyjnym osądzie jest niezgodna z najlepszym interesem pacjenta, pomimo zastrzeżeń rodziców, pod warunkiem, że pozwalają na przerwę między ogłoszeniem tej decyzji a jej realizacją. Mimo że kompetentni dorośli mogą odmówić leczenia z jakiegokolwiek powodu i ze skutkiem dla siebie, rodzice nie mają prawa do pozbawienia ich dzieci skutecznego, korzystnego traktowania Podobnie, nie mają oni prawa zmuszać swoich dzieci do nieskutecznego, szkodliwego lub nieproporcjonalnie uciążliwego leczenia.
Robert M. Nelson, MD
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226
Lawrence J. Nelson, Ph.D., JD
University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455
Uzasadniona i cenna dyskusja Paris et al. podejmowanie decyzji na oddziale intensywnej opieki medycznej nie zawierało pytania, które należy zadać w każdym przypadku: dlaczego pacjent lub rodzina pacjenta opierają się opiniom i wskazówkom specjalistów. Autonomia w otoczeniu jednostki intensywnej opieki nigdy nie pojawia się jako surowa i zimna filozoficzna abstrakcja. Najczęściej zawijane są w bardzo torturowane ludzkie reakcje niepewności, niejednoznaczności, ambiwalencji, nieufności, strachu, gniewu, żalu i niezdecydowania. Często pojawiają się one w czasie kryzysu, w przebraniu uporu, wrogości, nieprzejednania i irracjonalności, zwłaszcza gdy katastrofa jest nagła i nieoczekiwana. Zrozumienie i przeniknięcie tego emocjonalnego i intelektualnego zamieszania może pomóc w rozwiązaniu nawet najtrudniejszych konfliktów.
Nieufność wobec obcych, nawet gdy są na stanowiskach kierowniczych, jest zrozumiałą ludzką reakcją. Widziałem wreszcie zgodę na usunięcie wsparcia, kiedy lekarz pierwszego kontaktu, tak zaniedbany i często odrzucony, pojawił się na scenie i wyjaśnił. Widziałem, jak duchowni rozwiewają wątpliwości i zamieszanie w rodzinie i doprowadzają ich do pokojowej akceptacji. Zaufanie do nieznajomych jest zawsze łatwiejsze, gdy ktoś, komu ufasz, ręczy za nich.
Są sytuacje, w których lekarze mają obowiązek miłosierdzia, aby przetrwać w procesie, o którym wiedzą, że jest daremny. Są szczerzy ludzie, których religia uczy, że śmierć, której można uniknąć, nie może się wydarzyć. Kilka dodatkowych godzin lub dni bezskutecznej opieki to niewielka cena do zapłacenia, aby zapobiec emocjonalnej i duchowej dewastacji ocalałego. Rodzina w gniewnym i wrogim nieporozumieniu, a zatem nie chcąc zaakceptować zakończenia wsparcia na rzecz życia, może mieć nierozwiązany konflikt i poczucie winy, które może rozwiązać kilka dni. Żona nieżyjącego mózgu pacjenta powiedziała mi: Pozwól mi go jeszcze kilka godzin. To będzie długa, samotna droga, na zawsze bez niego. Chociaż powinniśmy kierować się zasadami, które dotyczą etyki konfliktu, musimy czasami je rozluźniać, aby pozwolić na etykę zrozumienia i współczucia.
Joseph M. Foley, MD
Case Western Reserve University, Cleveland, OH 44106
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do Redakcji: Dr Raffin sprzeciwia się temu, że cytujemy go z kontekstu i wprowadza w błąd czytelnika, który wierzy, że popiera dominację podejmowania decyzji przez pacjenta, nawet gdy opieka nie jest wskazana medycznie . W części jego rozdziału na temat prawdziwego źródła autorytetu w podejmowaniu etycznych decyzji, Raffin pisze: Chociaż lekarze identyfikują opcje dostępne dla pacjentów, wszyscy zaangażowani powinni uznać faktyczną władzę nad pacjentem, który nigdy nie przebywa z lekarzem. Pacjenci mają etyczną i prawną autonomię decydowania, jaki rodzaj opieki zdrowotnej otrzymają 1 Nie ma tu nic, co wskazywałoby na ograniczenie zakresu uznania pacjenta lub pełnomocnika.
W swoim liście Raffin zdaje się odchodzić od stanowiska, że leczenie jest oczywiście bezowocne do stanowiska, że byłoby błędem jeśli lekarze dowiedzą się z tego ar
[przypisy: citomed torun, emc łowiecka, psk1 lublin ]