Leczenie po napromieniowaniu Xerostomia

Johnson i in. (Wydanie 5 sierpnia) stwierdził, że doustna pilokarpina poprawiała produkcję śliny i łagodziła objawy kserostomii po napromieniowaniu na raka głowy i szyi. Twierdzą, że inne leki nie przynoszą żadnych korzyści klinicznych.
Carbachol, inny lek parasympatomimimetyczny, był również stosowany w funkcjonowaniu pęcherza moczowego i zaburzeniach żołądkowo-jelitowych w celu stymulowania czynności jelit. Jego działania niepożądane obejmują pocenie się, nudności i wymioty, nadmierne ślinienie się iw dużych dawkach bradykardię.
Niedawno leczono 16 pacjentów za pomocą kserostomii wywołanej promieniowaniem, najpierw doustnym roztworem pilokarpiny (6 mg trzy razy na dobę) przez trzy miesiące, a następnie, po czterotygodniowym okresie bez leku, doustnym karbacholem (2 mg trzy razy dziennie) kolejne trzy miesiące w otwartym badaniu2. Zarówno pilokarpina (P = 0,01), jak i karbachol (P = 0,02) zwiększyły wilgotność w jamie ustnej, ale szybkości przepływu śliny, zmierzone 12 godzin po ostatniej dawce leku, nie uległy poprawie z żadnym z leków. Pacjenci z umiarkowaną kserostomią wydawali się radzić sobie lepiej.
Karbachol może być alternatywą dla pilokarpiny w leczeniu kserostomii wywołanej promieniowaniem. Nasi pacjenci zgłaszali mniej pocenia się karbacholem niż pilokarpiną, a więcej pacjentów preferowało karbachol. Aby wykazać rzeczywiste różnice, wymagane byłoby losowe porównanie leków.
Heikki Joensuu, MD
Centralny szpital Turku University, SF-20520 Turku, Finlandia
2 Referencje1. Johnson JT, Ferretti GA, Nethery WJ, i in. Doustna pilokarpina do kserostomii po napromieniowaniu u pacjentów z rakiem głowy i szyi. N Engl J Med 1993; 329: 390-395
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Joensuu H, Bostrom P, Makkonen T. Pilokarpina i karbacholina w leczeniu kserostomii wywołanej promieniowaniem. Radiother Oncol 1993; 26: 33-37
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Johnson i in. wnioskuj, że pilokarpina poprawia produkcję śliny po napromieniowaniu na raka głowy i szyi. Autorzy pominęli kilka istotnych kwestii. Nie ma wyznaczonych pól napromieniowania, więc czytelnik nie wie, czy gruczoły ślinowe były częściowo lub całkowicie narażone na radioterapię. Mieszanka pacjentów może odpowiadać średniej wartości sialometrycznej w punkcie wyjściowym, które znajdują się powyżej punktu odcięcia dla nieprawidłowej szybkości przepływu śliny (0,1 ml na minutę) 1. Wielu pacjentów z pewnością miało pewną miarę oszczędzonego miąższu ślinianek, co pozwala na odpowiedź na terapię.
Ponieważ odzyskanie struktury i funkcjonalnej pojemności gruczołu ślinowego po napromieniowaniu głowy i szyi jest związane zarówno z polem, jak i czasem, 2,3 zaskakujące jest to, że nie uwzględniono tych czynników.
Zwiększona produkcja śliny i poprawa objawów zgłaszanych przez autorów prawdopodobnie wynikały z muskarynowego i alfa-1-agonistycznego działania pilokarpiny. Warunkiem koniecznym takiego efektu jest obecność resztkowej tkanki docelowej, która może reagować na lek. Grupa, w której odnotowano poprawę (około połowa populacji docelowej) prawdopodobnie składała się z pacjentów, u których zachowano pewną funkcjonalną tkankę śliny, podczas gdy w grupie bez odpowiedzi uszkodzenie układu śliny spowodowane napromieniowaniem było nie do naprawienia.
Pilokarpina, pojedynczo lub w połączeniu z innymi sielowcami 4, była stosowana od ponad 30 lat u pacjentów z ksenostomią po napromieniowaniu, ale stosunek ryzyka do korzyści nigdy nie został ustalony, głównie dlatego, że większość pacjentów porzuca leczenie w wyniku wielonarządowego leczenia. skutki uboczne.
Nieuzasadnione stosowanie pilokarpiny do kserostomii po napromienianiu jest nieuzasadnione Lek jest potencjalnie korzystny tylko u pacjentów z resztkami tkanki ślinowej; dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy wykazać zdolność do odpowiedzi na pilokarpinę, aby zapobiec niepotrzebnemu narażeniu na skutki uboczne leku u pacjentów, u których terapia najprawdopodobniej będzie bezskuteczna.
A. Markitziu, DMD
Heidel University School of Dental Medicine, Jerozolima, Izrael
4 Referencje1. Sreebny LM. Śliny w zdrowiu i chorobie. Compend Suppl 1989; 13: S461-S469
MedlineGoogle Scholar
2. Schubert MM, Izutsu KT. Jatrogenne przyczyny dysfunkcji gruczołów ślinowych. J Dent Res 1987; 66 (Spec.): 680-8. Schubert MM, Izutsu KT. Jatrogenne przyczyny dysfunkcji gruczołów ślinowych. J Dent Res 1987; 66 (Spec.): 680-8;
Google Scholar
3. Markitziu A, Zaffropoulos G, Tsalikis L, Cohen L. Zdrowie dziąseł i funkcja śliny u pacjentów napromienianych z głowy i szyi: obserwacja pięcioletnia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73: 427-433
Crossref MedlineGoogle Scholar
4. Epstein JB, Schubert MM. Synergistyczne działanie sialagog w leczeniu kserostomii po radioterapii. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64: 179-182
Crossref MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Dr Joensuu uprzejmie odnosi się do swojego niedawno opublikowanego badania1. Carbachol jest syntetycznym estrem choliny o znacznej aktywności nikotynowej, która, jak się uważa, ma pewną selektywność dla mięśni gładkich przewodu pokarmowego i pęcherza moczowego2. Zgadzamy się, że porównawcze bezpieczeństwo i skuteczność tego leku można określić tylko w podwójnie ślepych, randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych.
Mamy kilka uwag dotyczących projektu badawczego dr Joensuu. Najpierw zebrano ślinę 12 godzin po podaniu dawki. Biorąc pod uwagę krótki okres półtrwania pilokarpiny, nie należy oczekiwać, że będzie skuteczny 12 godzin po podaniu. Po drugie, w pobraniu stymulowanej śliny stymulujące działanie leku i stymulujące działanie sztucznego środka (takiego jak parafina lub kwas cytrynowy) mogą nie być addytywne. W naszych badaniach miara stymulowanej śliny była mniej wrażliwa na działanie leku niż miara niestymulowanej śliny. Na koniec ważne jest skalibrowanie zakraplacza, aby dokładnie określić dawkę dostarczoną. Droppery użyte w jednym z naszych badań dostarczyły o 8 procent mniej niż przewidywana ilość.
Jak zauważono w artykule dr. Joensuu, interpretacja wyników jego badań u 16 pacjentów jest ograniczona przez wrodzoną słabość nieandandizowanego badania krzyżowego, które może mieć wpływ na okres i sekwencję. W przypadku braku informacji o dawce i odpowiedzi na temat karbacholu u pacjentów z kserostomią, dawka wybrana do porównania z pilokarpiną byłaby arbitralna i prawdopodobnie niewłaściwa.
Zgadzamy się z dr. Markitziu, że mechanizm działania chlorowodorku pilokarpiny polega na stymulacji resztkowych komórek śliny. Kryterium włączenia do naszego badania było potwierdzenie pozostałej funkcji śliny, która została ustalona na podstawie badania jamy ustnej. Wszyscy pacjenci mieli klinicznie widoczną objawową kserostomię, a większość z nich znacznie zmniejszyła pr
[przypisy: almed myszków, napromedica, emc łowiecka ]