Dronedaron w migotaniu przedsionków

Singh i in. (Wydanie 6 września) konkludują, że dronedaron jest znacznie bardziej skuteczny niż placebo w zmniejszaniu częstości nawrotów arytmii w migotaniu przedsionków. Nie komentują wysokiego rocznego występowania biologicznej nadczynności tarczycy w swoim badaniu: 8,4% w grupie leczonej dronedaronem w porównaniu do 14,1% w grupie placebo (p = 0,002). Ponieważ około 30% pacjentów przyjmowało amiodaron przed włączeniem ich do badania, możliwym wyjaśnieniem jest opóźniony efekt uboczny tego leku, który może wywołać nadczynność tarczycy kilka miesięcy po jego odstawieniu.2 Trudno sobie wyobrazić, że dronedaron zapewniałby ochrona przed nadczynnością tarczycy; raczej, procedura przesiewowa może nie wykluczać pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy, co prowadzi do przypadkowego, ale niefortunnego braku równowagi między obiema grupami. Rzeczywiście, niezależnie od wyjaśnienia, wyższa częstość występowania nadczynności tarczycy w grupie placebo niż w grupie dronedaronu może sprzyjać wyższemu wskaźnikowi nawrotów arytmii w grupie kontrolnej, nieco wyolbrzymiając prawdziwy antyarytmiczny efekt dronedaronu.
Jean-Benoît Arlet, MD
Laurent Chouchana, Pharm.D.
Lo.c Capron, MD, Ph.D.
Hôpital Européen Georges Pompidou, 75908 Paryż, Francja
jean-benoit. aphp.fr
2 Referencje1. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, i in. Dronedaron w utrzymaniu rytmu zatokowego w migotaniu lub trzepotaniu przedsionków. N Engl J Med 2007; 357: 987-999
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Martino E, Aghini-Lombardi F, Mariotti S, Bartalena L, Braverman L, Pinchera A. Amiodaron: wspólne źródło tyreotoksykozy indukowanej jodem. Horm Res 1987; 26: 158-171
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Singh i in. a Ezechowitz, w swoim towarzyszącym artykule redakcyjnym, wskazuje poprawę jakości życia jako motywację do stosowania leków antyarytmicznych w celu ustalenia i utrzymania rytmu zatokowego u pacjentów z migotaniem przedsionków. Jednak analiza jakości życia badania kontrolnego AFGIRM w badaniu migotania przedsionków nie wykazała różnic między pacjentami, u których utrzymywał się rytm zatokowy, a tymi, u których utrzymywało się migotanie przedsionków, 2 oraz wnikliwą analizą jakości. Różnice w życiu pomiędzy grupami z rytmem wyniku w teście na skuteczność migotania przedsionków Sotalol-Amiodarone (SAFE-T), cytowanym przez Ezekowitz, pokazują, że różnice te mogą bardziej odzwierciedlać identyfikację leczenia jako sukces lub niepowodzenie niż uzyskany rytm.3 W rzeczywistości w SAFE-T nie stwierdzono istotnej różnicy w czasie trwania wysiłku między dwiema grupami rytmicznymi u bezobjawowych pacjentów. W związku z tym intensywne strategie kontroli częstości pozostają najlepszym pierwszym podejściem dla stabilnych pacjentów z migotaniem przedsionków, z kontrolą rytmu zarezerwowaną dla osób z objawami opornymi.
Albert H. Fink, Jr., MD
University of Pennsylvania Health System, Media, PA 19081
upenn.edu
3 Referencje1. Ezekowitz MD. Utrzymywanie rytmu zatokowego – lepsze leczenie niż choroba. N Engl J Med 2007; 357: 1039-1041
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Jenkins LS, Brodsky M, Schron E, i in Jakość życia w migotaniu przedsionków: badanie migotania przedsionków Badanie kontrolne zarządzania rytmem (AFFIRM). Am Heart J 2005; 149: 112-120
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Singh SN, Tang XC, Singh BN, i in. Jakość życia i sprawność fizyczna u pacjentów z rytmem zatokowym a utrzymujące się migotanie przedsionków: program badań kooperacyjnych w ramach Veterans Affairs Substudy. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 721-730
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Arlet et al. Zastanawiam się, czy wyższy wskaźnik biologicznej nadczynności tarczycy w grupie placebo (14,1%) niż w grupie dronedaronu (8,4%) był spowodowany poprzednią terapią amiodaronem, która mogła być korzystna dla grupy dronedaronowej. Należy podkreślić, że analizy podgrup takich pytań mają charakter eksploracyjny. Biorąc pod uwagę dużą liczbę testów statystycznych (z których każdy zawiera błąd typu I), należy zachować ostrożność przy interpretowaniu wyników opartych na wartościach P, które mogą być znaczące tylko dzięki grze losowej z powodu wielokrotnego testowania. Nie było różnicy w randomizacji w proporcjach pacjentów, którzy poprzednio przyjmowali amiodaron w grupach otrzymujących placebo i dronedaron w badaniu europejskim (odpowiednio 32 z 201 pacjentów [15,9%] i 66 z 411 [16,1%]) lub badania pozaeuropejskie (odpowiednio 43 z 208 [20,7%] i 82 z 417 [19,7%]). Ponadto w uprzedniej analizie wtórnej pierwszorzędowego punktu końcowego uwzględniono wcześniejsze leczenie amiodaronem wraz z innymi możliwymi czynnikami prognostycznymi w modelu regresji Coxa. Wpływ dronedaronu pozostał istotny po dostosowaniu do wcześniejszego leczenia amiodaronem (p = 0,03 i p = 0,001 w badaniach europejskich i pozaeuropejskich).
Przyjrzeliśmy się też konkretnie efektom leczenia pacjentów i osób bez opisanej nadczynności tarczycy. W obu badaniach efekty leczenia dotyczące pierwotnego punktu końcowego były istotne dla pacjentów z nadczynnością tarczycy (współczynnik ryzyka, 0,53, 95% przedział ufności [CI], 0,34 do 0,81, P = 0,003) oraz dla osób bez nadczynności tarczycy (współczynnik ryzyka 0,77; 95% CI, 0,66 do 0,90, P = 0,001).
Różnimy się Fink w jego przekonaniu, że wszyscy stabilni pacjenci z migotaniem przedsionków powinni być leczeni z energiczną kontrolą dawki. Podkreśla brak korzyści jakości życia w badaniu AFFIRM. To kluczowe badanie migotania przedsionków nie było podwójnie zaślepione, a jego składowym ćwiczeniem był 6-minutowy test marszu. Jednak najnowsze dane wykazały, że u tych pacjentów utrzymujący się rytm zatokowy poprawia jakość życia
W badaniu SAFE-T z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo, zaobserwowano znaczną poprawę w ćwiczeniach na bieżni u pacjentów z rytmem zatokowym. 3, 3 SAFE-T potwierdziło wyniki w wielu mniejszych próbach, które również wykazały poprawę jakości życie pacjentów z przekształceniem migotania przedsionków w rytm zatokowy.1,4 Dostępne dane podkreślają potrzebę dalszego scharakteryzowania pacjentów z migotaniem przedsionków, u których właściwe jest przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego oraz tych, u których migotanie przedsionków z kontrolą częstości jest wybrana strategia terapeutyczna.
Bramah N Singh, MD, D.Sc.
Sprawy weteranów Greater Los Angeles, Los Angeles, CA 90073
edu
Stefan H. Hohnloser, MD
JW Goethe University, 60325 Frankfurt, Niemcy
4 Referencje1. Falk RH. Migotanie przedsionków lub rytm zatokowy. Kontrowersje i sprzeczności dotyczące jakości życia. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 731-733
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, i in. Amiodaron w porównaniu do sot
[patrz też: almed myszków, emc łowiecka, psk1 lublin ]