Ukierunkowanie na niewygodne ceny leków na receptę – ustawa antydopasowująca Maryland

Dlaczego, na początku XXI wieku, jest tak wiele leków, które były tanie w XX wieku i stały się zbyt drogie? W ciągu ostatnich kilku lat nastąpił szereg dramatycznych podwyżek cen podstawowych leków niechronionych patentami, od albendazolu do albuterolu, digoksyny do naloksonu, Daraprim do EpiPen. Podczas burzy oskarżeń i oburzenia, które nastąpiły po każdym z tych objawień, jedno wyjaśnienie pozostało niezmienne. Parafrazując senatorów Susan Collins (R-ME) i Claire McCaskill (D-MO), którzy byli przewodniczącym i członkostwem Senackiej Komisji Specjalnej ds. Starzenia się, firmy, które zaszokowały rynek lekami nieopatentowanymi i szokująco często podnoszą ceny zrób to po prostu dlatego, że mogą. Kiedy w grudniu komitet wydał 130-stronicowy raport dokumentujący równoległe strategie stosowane przez firmy do angażowania się w monopolistyczne marnowanie cen na starsze podstawowe leki, senatorowie wskazali, że te działania, choć prawdopodobnie nieetyczne, nie zostały jak dotąd uznane za nielegalne. .1
Do teraz. W kwietniu Zgromadzenie Ogólne Maryland głosowało większymi, ponadpartyjnymi większością, aby uchwalić przepisy zabraniające podważania cen podstawowych nieopatrzonych patentem lub leków generycznych; do końca maja ustawa ta przeszła do prawa. Prawo upoważnia prokuratora generalnego Maryland do ścigania firm, które angażują się w wzrost cen na niekonkurencyjnych rynkach leków nieopatentowanych, które są wystarczająco dramatyczne, by zszokować sumienie każdego rozsądnego konsumenta. Producenci leków innowacyjnych nie ucierpią, podobnie jak większość producentów leków generycznych, którzy łącznie wypracowali 1,7 biliona dolarów oszczędności w ciągu ostatniej dekady, uczestnicząc w konkurencyjnych rynkach, aby obniżyć ceny leków. Przeciwnie, ustawa skierowana jest w szczególności do firm, które celowo realizują strategię dotyczącą cen turystycznych na niekonkurencyjne leki niechronione patentem.
Aby ustalić, że producent lub dystrybutor zaangażowany w proces żłobienia ceny, prokurator generalny będzie musiał wykazać, że podwyżki cen są nie tylko nieuzasadnione, ale również nieumyślne z prawnego punktu widzenia, ponieważ niezdolność do zapłaty jest definiowana w doktrynie prawa kontraktowego. Relacja między kupującym a sprzedającym jest uznawana za nienasyconą, jeśli opiera się na warunkach tak bardzo niesprawiedliwych i tak wyraźnie przechylonych na stronę o wyższej sile przetargowej, której żadna rozsądna osoba nie wyraziłaby na nie zgody. Norma ta obejmuje przypadki, w których sprzedawca znacznie zwiększa cenę towarów.
Klasycznym przypadkiem jest model Williams v. Walker-Thomas Furniture z 1965 roku, w którym zastosowano plan mebli, w ramach którego klient, po tym, jak nie zapłacił jednorazowej opłaty za zestaw stereo, stracił wszystkie meble, które kupiła ze sklepu kurs 5 lat. Sąd apelacyjny orzekł, że kontrakty mogą być uznane za niegodne, jeśli transakcja pociąga za sobą brak konstruktywnego wyboru ze strony jednej ze stron wraz z warunkami umowy, które są nieuzasadnione dla drugiej strony 2.
Poza wysokim barem spowodowanym nieskonsumowaniem, nowe prawo stanu Maryland ogranicza uprawnienia dyskrecjonalne generała z dwóch dodatkowych względów. Po pierwsze, prokurator generalny może podjąć działanie tylko wtedy, gdy rynek farmaceutyczny nieopatentowany stał się niekonkurencyjny – to znaczy, jeżeli trzech lub mniej producentów aktywnie w nim uczestniczy. Próg ten opiera się na danych sugerujących, że silna konkurencja cenowa w lekach niechronionych patentem nie występuje, dopóki czwórka producentów nie weszła na rynek.3 Kiedy rynek digoksyny skurczył się od ośmiu producentów do trzech po zmianie w inspekcjach Food and Drug Administration, na przykład cena tego leku, która była dostępna od 1930 roku, wzrosła o 637% w ciągu dekady.4
Po drugie, nowe prawo wymaga od prokuratora generalnego, przed wniesieniem sprawy do sądu, by producent lub dystrybutor miał możliwość wyjaśnienia podstawy wzrostu ceny. Wzrosty spowodowane czynnikami zewnętrznymi, takie jak wahania cen surowców lub składników aktywnych, trudności logistyczne związane z produkcją lub dystrybucją, lub zmiany w handlu międzynarodowym lub taryfach, nie spełniłyby definicji nierzetelności prawa.
Ustawa zawiera postanowienie zezwalające programowi Medicaid w Maryland na powiadomienie prokuratora generalnego o podwyżce cen o 50% lub więcej w danym roku dla leków, których koszt przekracza 80 USD za kurs 30-dniowy. Prokurator generalny może również dowiedzieć się o podwyżkach cen z innych źródeł, takich jak szpitale, dostawcy i konsumenci. Przepis ten nie ustanawia jednak minimalnego progu dla definicji obławy cenowej, która byłaby szkodliwa z powodu złożonych podwyżek cen i przewrotnych zachęt: jeżeli wzrost o 50% rocznie został ustalony jako próg dla dłutowania cenowego, producent może po prostu podnieść cenę niekonkurencyjnego leku o 49% rocznie. Rezultaty byłyby katastrofalne: pigułka kosztująca 30 USD miesięcznie w 2017 roku kosztowałaby 44,70 USD miesięcznie po 1 roku, 66,60 USD miesięcznie po 2 latach, 99,24 USD miesięcznie po 3 latach i prawie 150 USD na miesiąc (około 500% wzrostu) po 4 latach. Jakikolwiek próg wzrostu procentowego uzasadniałby jakąkolwiek podwyżkę cen, znajdującą się tuż poniżej tego progu, niezależnie od przyczyn tego stanu lub liczby lat powracających. Kryzys takiego ustawodawstwa dowodzi, że bez wyraźnych liczbowych definicji żłobienia cen, takie prawo mogłoby mieć mrożący krew w żyłach. Ale generyczne firmy farmaceutyczne, które są naprawdę zainteresowane wspieraniem konkurencji na rynku – i tym samym przyczyniają się do ogólnych oszczędności, z których branża leków generycznych jest słusznie dumna – nie mają się czego obawiać z nowego prawa. Wzorce cenowe, które mieszczą się w normie ogólnej branży narkotykowej – która ogólnie rzecz biorąc obniżyła koszty leków – nie będą uznawane za nieobliczalne. Podobnie, wzrost cen narkotyków, który można wytłumaczyć zmiennością lub innymi uzasadnionymi uzasadnieniami, nie będzie podlegał ściganiu. Argumenty wysunięte przez grupy lobbingowe, że ustawa ta zniechęci do konkurencji generycznej, zignorują standard niewypłacalności i surowość postępowania, które byłoby wymagane do uruchomienia jego mechanizmów ochronnych. Zamiast hamować konkurencję, zniechęci to producentów, którzy wzięliby stronę ze zbioru Amedra (który podniósł ceny na albendazol), Turinga (pirymetaminę) lub Valeant (penicylamina i izoproterenol), wykorzystując niekonkurencyjne rynki narkotyków, aby osiągnąć krótkoterminowy zysk poprzez nieobliczalne zachowanie, które zagraża zdrowiu publicznemu i dobrobytowi indywidualnemu. Gdy ustawodawcy z Maryland debatowali nad tym projektem, otrzymywali zapytania od innych rządów państwowych, które starały się podjąć działania przeciwko nieuzasadnionym, nie do utrzymania wzrostowi cen podstawowych leków nieopatentowanych. Chociaż prawo federalne może zajmować się tym zagadnieniem w sposób jednolity w całych Stanach Zjednoczonych, obowiązkiem każdego państwa jest działanie na rzecz ochrony zdrowia obywateli, jeżeli prawo federalne tego nie uczyni. Tak było w późnych latach siedemdziesiątych, kiedy substytucja leków generycznych na leki markowe była nielegalna w większości kraju, dopóki Kentucky nie wydał kontrowersyjnej ustawy dotyczącej leków nieopatentowanych. W ciągu ośmiu lat podobne ustawy zostały uchwalone w każdym stanie USA, a ostatecznie generyczne zastąpienie narkotyków stało się prawem kraju. Jednak nawet w ramach jednego aktu, prawo stanu Maryland powinno odstraszać od patentów wzrost cen farmaceutycznych w całym kraju.
[przypisy: szarłat spożywczy, laryngolog w dublinie, nfz kielce przeglądarka skierowań ]

Przeciwciała monoklonalne dla nowo pojawiających się chorób zakaźnych

Chociaż przeciwciała odgrywają kluczową rolę w odpowiedzi immunologicznej na infekcję, mają ograniczone zastosowanie jako środki terapeutyczne w chorobach zakaźnych. Istnieje jednak długa historia leczenia plazmogenami kilku patogenów. Emil Adolf von Behring, na przykład, otrzymał Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii lub medycyny w 1901 r. Za stosowanie terapii surowicy pochodzenia zwierzęcego, głównie przeciw błonicy.1 Od tego czasu podjęto próbę leczenia osutek wywołanych przez choroby zakaźne, począwszy od 1918 r. Pandemia grypy do wybuchu epidemii eboli od 1976 r. Pomimo tej historii i szybkiego przyspieszania rozwoju przeciwciał monoklonalnych (mAb) w przypadku chorób niezakaźnych, takich jak nowotwory i choroby autoimmunologiczne, jedynie garstka terapii przeciwciałem uzyskała licencję na choroby zakaźne (np. Paliwizumab w profilaktyce przeciwko syncytialnemu wirusowi dróg oddechowych u zagrożonego niemowlęta). Ostatnie koncepcyjne i technologiczne postępy w rozwoju mAb mogą mieć ogromny wpływ na dziedzinę chorób zakaźnych, szczególnie w kontekście wybuchających epidemii chorób zakaźnych (EID), w których proces opracowywania szczepionek dla nowych patogenów może być trudny i długotrwały. Szybki rozwój i strategiczne wdrożenie skutecznych, wysoce specyficznych interwencji profilaktycznych i terapeutycznych może potencjalnie zmienić przebieg epidemii.

Monoklonalna terapia przeciwciałowa.
Postępy w badaniach mogłyby ułatwić strategiczne przejście w kierunku stosowania mAb dla EID. Na przykład, w przeciwieństwie do tradycyjnej terapii surowicą, w której stosuje się przeciwciała poliklonalne, terapia za pomocą mAb jest ukierunkowana na pojedynczy epitop, co pozwala na specyficzną aktywność przeciwko ustalonemu celowi (patrz ilustracja); ponadto istnieje dodatkowa korzyść wynikająca z wysokiego stopnia spójności między produkowanymi seriami.1 Stosowanie mAb w miejsce surowic poliklonalnych poprawiło profil bezpieczeństwa immunoterapii, zmniejszając takie obawy, jak ryzyko choroby posurowiczej i anafilaksji czasami obserwowane w przypadku zwierząt otrzymywanych z produktów zwierzęcych. preparaty poliklonalne.1
Ponadto, skuteczne przeciwciała stały się łatwiejsze do identyfikacji, selekcji, optymalizacji i wytwarzania. Gdy mAb zostały pierwotnie opisane w latach siedemdziesiątych, pochodziły one ze szczepienia myszy antygenami będącymi przedmiotem zainteresowania i ze zbioru limfocytów B ze śledziony myszy.1 Ta technika nadal ma wartość dzisiaj, ale są też bardziej bezpośrednie i ulepszone podejścia, dzięki którym odpowiednie przeciwciała można zidentyfikować bezpośrednio od osób narażonych. Na przykład, badacze są teraz w stanie zastosować cytometrię przepływową do sortowania komórek pamięci B na podstawie ich charakterystyk wiązania antygenu. Regiony zmienne ciężkich i lekkich łańcuchów przeciwciała można klonować i wyrażać przeciwciała monoklonalne.1 Z tych początkowych procedur kandydaci do rozwoju mAb mogą być dalej wybrani na podstawie testów neutralizacji in vitro (i innych funkcji efektorowych), które oceniają aktywność. .1 Dzięki tym i innym technikom czas potrzebny do wyizolowania i scharakteryzowania przeciwciał został skrócony z lat na tygodnie.
Kandydujące przeciwciała monoklonalne, po opracowaniu, można zoptymalizować za pomocą różnych strategii, w tym wydłużenia okresu półtrwania poprzez modyfikacje części Fc cząsteczki przeciwciała, która to potencjalnie ma krytyczne znaczenie w profilaktyce.1 W niektórych sytuacjach interakcje z Fc uważa się, że receptor odgrywa rolę w patogenezie – na przykład w zależnym od przeciwciał wzmocnieniu flawiwirusów. Modyfikacje receptora Fc mogą zapobiegać tym interakcjom, zachowując jednocześnie funkcje neutralizujące, potencjalnie poprawiając profile bezpieczeństwa2. Wreszcie, techniki wytwarzania poprawiają się dzięki zastosowaniu wykwalifikowanych, stabilizowanych linii komórkowych, a także nowych systemów roślinnych i zwierzęcych.
Dzięki tym postępom, mAb mogą potencjalnie zwiększyć naszą skuteczność w reagowaniu na EID, szczególnie w przypadkach, w których ich stosowanie może znacząco poprawić wyniki pacjentów lub populacji. Jednakże, biorąc pod uwagę obecne koszty produkcji i względną złożoność podawania (np. Potrzebę podawania pozajelitowego), konieczne będzie ukierunkowane zastosowanie mAb. Istnieją trzy szczególnie istotne wskazania do ich stosowania: leczenie zakażonych osób, ukierunkowana profilaktyka w celu ochrony osób o wysokim ryzyku oraz ukierunkowana profilaktyka przerwania transmisji w populacjach średniego ryzyka.
Epidemia wirusa ebolawirusowego Zair 2014-2016 w Afryce Zachodniej pokazała obietnicę mAb dotyczącą leczenia. ZMapp, koktajl trzech chimerycznych przeciwciał mysich-ludzkich, wykazał skuteczność u naczelnych nie będących ludźmi; jednakże dostępne były jedynie minimalne ilości i nie było ono oceniane u ludzi. W lutym 2015 r. Rozpoczęto randomizowane, kontrolowane badanie u zakażonych pacjentów; jednak wraz ze spadkiem zapadalności na infekcję Ebola zmniejszyła się liczba osób zapisanych na badanie, a wyniki badań nie osiągnęły istotności statystycznej. Jednak ograniczony zestaw danych wykazał pewną obietnicę korzyści dla śmiertelności.3 Od tego czasu badacze wyizolowali wiele mrówek Ebola.
[podobne: mięsak kaposiego, sildenafil bez recepty, choroby monogenowe ]

Gęstość mineralna kości i budowa ciała u dzieci z wrodzonym przerostem kory nadnerczy

Dzieci z wrodzonym przerostem nadnerczy (CAH) są narażone na zmienny poziom kortyzolu i androgenów. Wpływ tych stanów hormonalnych na gęstość mineralną kości (BMD) i skład ciała nie są dobrze zbadane.

Porównaj BMD i skład ciała, w tym trzewną tkankę tłuszczową (VAT) i Android: stosunek Gynoid (A: G), u dzieci z CAH vs. zdrowe kontrole dopasowane do wieku, płci i BMI.

Czterdzieści dwa przypadki z CAH (średnia wieku 12,3 lat [SE 3], 17 mężczyzn) i 101 kontrolami przeszło badanie absorpcjometrii rentgenowskiej o podwójnej energii. Całkowitą masę ciała BMD (TBMD) Z-score skorygowano dla wyników Z-wysokości dla wieku (TBMDHAZ). Dawka hydrokortyzonu (mg / m2 / dzień) została uśredniona w ciągu ostatniego roku. Wiek kostny Z-score był stosowany jako surogat dla długotrwałej ekspozycji na androgeny w przypadkach. Analizy statystyczne porównujące przypadki i kontrole uwzględnione dla dopasowanych grup przy użyciu mieszanych modeli liniowych.

Dzieci z CAH miały niższe wartości TBMD (0,81 vs. 1,27, p = 0,003) i TBMDHAZ Z-score (-0,51 vs. -0,01, p = 0,001) niż kontrole. W przypadkach CAH wyniki TBMD i TBMDHAZ Z-dodatnio korelowały z wartościami Z wieku kostnego (odpowiednio, r = 0,63, p <0,0001; r = 0,51, p = 0,001), ale nie wiązały się z dawką HC. VAT i stosunek A: G nie różniły się istotnie pomiędzy dziećmi z CAH i grupą kontrolną, a żadna nie była powiązana z dawką HC. VAT nie było związane z wiekiem kostnym Z-score.

Mniejsze BMD obserwowano w przypadkach CAH w porównaniu z grupą kontrolną, chociaż nie zidentyfikowano różnic w składzie ciała. Wśród przypadków CAH zwiększona przewlekła ekspozycja na androgeny, mierzona oceną wieku Z, wiązała się z wyższą wartością BMD, ale nie wiązała się z VAT.
[patrz też: choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, ile kosztują badania medycyny pracy, przeszczep przeciwko gospodarzowi ]

Poruszanie się w niewłaściwym kierunku – opieka zdrowotna w ramach AHCA

4 maja amerykańska Izba Reprezentantów odrodziła republikańskie starania o wprowadzenie w życie ważnego ustawodawstwa dotyczącego opieki zdrowotnej, wprowadzając w wąskim zakresie amerykańską ustawę o opiece zdrowotnej (AHCA). Coraz większa liczba prac analitycznych, w tym ocena Biura Kongresu Budżetowego (CBO), dostarczona w dniu 2 maja br., Obrazuje ponury obraz wpływu AHCA na system opieki zdrowotnej. Analiza CBO pokazuje, że przepisy zmniejszyłyby liczbę osób objętych ochroną ubezpieczeniową o 23 miliony, jednocześnie zmniejszając zasięg lub zwiększając jego koszt o kolejne miliony. Uzyskane oszczędności budżetowe sfinansowałyby obniżki podatków, które nieproporcjonalnie wzrosłyby w przypadku rodzin o wysokich dochodach. Skutki te kontrastują z obietnicami prezydenta Donalda Trumpa, że ​​ustawodawstwo w zakresie opieki zdrowotnej obejmowałoby więcej osób, jednocześnie obniżając koszty dla rodzin.

AHCA zmieni system opieki zdrowotnej na pięć głównych sposobów. Dwa wpłynęłyby przede wszystkim na Medicaid. Ustawodawstwo znacznie ograniczyłoby wsparcie federalne dla państw, które rozszerzyły Medicaid na podstawie ustawy Affordable Care Act (ACA) o osoby, które osiągnęły dochód do 138% federalnego poziomu ubóstwa. AHCA nie tylko spowolniłoby ekspansję Medicaid ACA, ale także ograniczyłoby fundusze federalne, które państwa mogłyby otrzymać na zarejestrowanego Medicaida. Limit ten byłby corocznie aktualizowany na podstawie wskaźnika cen opieki zdrowotnej, który nie odzwierciedlałby dokładnie krajowych tendencji w zakresie kosztów lub tendencji zdrowotnych na osobę w jakimkolwiek konkretnym stanie, powodując znaczne zmniejszenie funduszy federalnych dla wielu państw, szczególnie w długim okresie. run.2

Pozostałe trzy główne przepisy miałyby przede wszystkim wpływ na prywatne ubezpieczenie. AHCA natychmiast uchyli wymóg ACA, że osoby, które nie kwalifikują się do określonych zwolnień, wykazują, że mają ubezpieczenie zdrowotne lub płacą karę. Umożliwiłoby to również uchylenie ulgi podatkowej i obniżki kosztów ACA dla osób nabywających ubezpieczenie na indywidualnym rynku ubezpieczeniowym. Subwencje te zostałyby zastąpione nowym ulgą podatkową, która byłaby ogólnie mniej hojna i że, w przeciwieństwie do dotacji ACA, nie dostosowałaby się do różnic w lokalnych kosztach pokrycia, nie w pełni dostosowałaby się do różnic w składkach w zależności od wieku, i nie różnią się w zależności od dochodu (z wyjątkiem stopniowego wycofywania przy wysokich poziomach dochodów). Wiele osób o niższych dochodach, osoby starsze i osoby żyjące na obszarach o wysokich kosztach otrzymają o wiele mniej pomocy, podczas gdy niektórzy ludzie o wyższych dochodach, osoby młodsze i osoby z obszarów o niskich kosztach otrzymają więcej pomocy.3

Wreszcie AHCA pozwoliłaby państwom na zniesienie wymogu ACA, aby plany indywidualne i małe grupy obejmowały podstawowy zestaw podstawowych świadczeń zdrowotnych i indywidualnych przepisów na rynku, które określają ubezpieczycieli z różnych składek na podstawie świadczeń zdrowotnych. status. Postanowienie dotyczące oceny społeczności AHCA miałoby dotyczyć tylko osób z niedawną luką w zakresie zasięgu, ale zarówno CBO, jak i wcześniejsza analiza Brookings Institution stwierdzały, że państwa mogą korzystać z takich zwolnień, aby rozwikłać ochronę społeczności na całym rynku, w tym dla osób bez luk w zasięgu.4

CBO szacuje, że połowa populacji USA mieszka w stanach, które przyjęłyby zrzeczenie się jednego lub obu przepisów, ale skutki rezygnacji z podstawowych świadczeń zdrowotnych mogłyby przejść w stan niewrażliwy. Zakaz ACA dotyczący limitów rocznych i całkowitych okresów ubezpieczenia oraz wymóg, zgodnie z którym plany pokrywają wydatki z kieszeni, mają zastosowanie tylko do usług uznanych za podstawowe świadczenia zdrowotne, w związku z tym, że definicja takich korzyści ulega zawężeniu, zakres tych wymagań jest ograniczony. Ludzie objęci indywidualnymi i małopartnerskimi planami rynkowymi w państwach, które zawężają definicję podstawowych świadczeń zdrowotnych, będą bezpośrednio dotknięci. Jednak znacznie większa populacja objęta planami dużych pracodawców może mieć wpływ na cały kraj, ponieważ takie plany mogą wykorzystywać definicję podstawowych świadczeń zdrowotnych dla każdego państwa dla celów tych przepisów.

CBO szacuje, że zmiany w polityce AHCA drastycznie i natychmiast zmniejszą ochronę ubezpieczeniową. Liczba osób objętych ubezpieczeniem spadłaby o 14 milionów w 2018 r., Głównie z powodu natychmiastowego uchylenia indywidualnego mandatu, a spadek wyniósłby 23 miliony w 2026 r., W związku z wejściem w życie innych przepisów. Osiemnaście procent populacji nieelastycznej byłoby nieubezpieczone w 2026 r., W przybliżeniu w takiej samej proporcji, jak w momencie uchwalenia ACA. CBO przewiduje, że o wiele więcej osób otrzyma mniej hojne relacje, szczególnie w stanach, które zawężają definicję podstawowych świadczeń zdrowotnych.

AHCA ograniczyłaby zarówno publiczne, jak i prywatne ubezpieczenie. Populacja objęta Medicaid spadłaby o 14 milionów, spadek odzwierciedlałby w dużej mierze oczekiwania CBO, że wiele stanów zaprzestanie ekspansji Medicaid i wpłynie na ogólny limit AHCA na wydatki na Medicaid za osobę dorosłą. Zmniejszenie liczby osób zapisanych na prywatne ubezpieczenie stanowiłyby pozyskanie 9 milionów osób, które straciłyby zasięg w ramach AHCA, odzwierciedlając efekt netto uchylenia indywidualnego mandatu, obniżki dotacji na pokrycie zakupów i inne zmiany. Straty te byłyby skoncentrowane wśród osób o niższych dochodach, chociaż wiele średnich dochodów ludzie również byliby dotknięci. Według CBO, około 1 na 6 dorosłych osób, których dochody nie przekraczają 200% federalnego poziomu ubóstwa, straciłoby zasięg do roku 2026, co jest odzwierciedleniem ostrych cięć w programach, które pomagają osobom o niskich dochodach uzyskać ochronę; około 1 na 22 dorosłych nieeleganckich o wyższych dochodach również straciłoby zasięg. W stanach, które zniosły rating społeczności, poważnie chorzy byliby szczególnie zagrożeni utratą zasięgu, ponieważ musieliby stawić czoła dramatycznie wyższym stawkom indywidualnym na rynku, czasami tak wysokim, że są funkcjonalnie równoważne z całkowitym zaprzeczeniem zasięgu. AHC Medicaid, zmniejszone subsydia na rynku indywidualnym i inne rezerwy mające wpływ na ochronę ubezpieczeniową przyniosłyby znaczne oszczędności federalne, na łączną kwotę 783 miliardów dolarów w ciągu 10 lat. Większość tych oszczędności sfinansowałaby uchylenie różnych podatków nałożonych przez ACA, w tym podatków od osób o wysokich dochodach i podatków od urządzeń medycznych, ubezpieczeń zdrowotnych i produktów farmaceutycznych, pozostawiając redukcję deficytu netto o zaledwie 119 miliardów dolarów w ciągu 10 lat. Zgodnie z wyliczeniami Centrum Budżetowego i Priorytetów Polityki, używając szacunków z Centrum Polityki Podatkowej Urban-Brookings, kiedy te obniżki podatków były w pełni skuteczne, około trzy czwarte ich świadczeń przypadłoby rodzinom o dochodach przekraczających 200 000 USD rocznie. Średnia roczna obniżka podatkowa wynosiłaby około 5 000 $ dla każdej rodziny w tej grupie i przekroczyłaby 50 000 $ dla rodzin o rocznych dochodach powyżej 1 miliona USD.
[hasła pokrewne: choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, ile kosztują badania medycyny pracy, przeszczep przeciwko gospodarzowi ]

Pierwsze sto dni na opiekę zdrowotną

Podobnie jak moje prognozy na temat tego, jakie zwycięstwo w wyborach w 2016 r. Oznaczałoby dla amerykańskiej polityki zdrowotnej, 1 moje oczekiwania dotyczące łatwości i szybkości przejścia na rachunek zastępczy Affordable Care Act (ACA) podczas pierwszych 100 dni urzędowania prezydenta Donalda Trumpa nie są dokładnie takie . Ale biorąc pod uwagę to, że republikanin skupił się w ciągu ostatnich 7 lat na uchyleniu i zastąpieniu obietnicy ACA i Trumpa, aby reforma służby zdrowia stała się wczesnym przedmiotem jego administracji (w pewnym momencie zasugerował spotkanie Kongresu jeszcze przed jego inauguracją), uwagę Kongresu do tej kwestii nie zaskakuje – nawet jeśli nie jest to bezpośrednio zgodne z dominującym tematem kampanii Trumpa sprawić, by Ameryka znów była wspaniała. Rzeczywiście, argumentowano, że gospodarka i miejsca pracy byłyby politycznie łatwiejszym celem niż opieka zdrowotna – argument, który został zrobiony retrospektywnie również dla administracji Obamy.
Po początkowym czkaniu Izba Reprezentantów przekazała H. R. 1628, amerykańską ustawę o opiece zdrowotnej (AHCA), 4 maja, w głosowaniu 217 do 213. Dwudziestu Republikanów i wszyscy Demokraci zagłosowali przeciwko ustawie. Najważniejsze przepisy tego prawodawstwa obejmują zaliczki zwrotne, ulgi podatkowe na zakup ubezpieczenia zdrowotnego, które są oparte na wieku (zamiast dochodu); zwiększone limity wydatków na zdrowie uwzględniają plany zdrowotne podlegające odliczeniu; dopłatę ubezpieczeniową w wysokości 30% dla osób, które nie utrzymują stałego zasięgu; wyeliminowanie, po roku 2020, zwiększonej stopy finansowania federalnego ACA dla państw objętych nową rejestracją Medicaid; przekształcenie Medicaid w program stypendiów per capita; oraz ustanowienie 100-miliardowego funduszu Pacjent i fundusz stabilności państwa. Ulgi podatkowe wahałyby się od 2000 do 4000 USD, w zależności od wieku i zaczynałyby stopniowo zmniejszać się o roczny dochód w wysokości 75 000 USD dla osób fizycznych i 150 000 USD dla rodzin.
Przedstawiciel Tom MacArthur (R-NJ), coleader umiarkowanej wtorkowej grupy, pomógł wprowadzić poprawki mające na celu zwiększenie wsparcia konserwatywnego skrzydła partii. Zmiany te zezwalają państwom na wyłączenie niektórych zabezpieczeń ACA – umożliwiając im na przykład zmianę minimalnego pakietu podstawowych świadczeń, aby umożliwić plany naliczania wpisanych więcej w zależności od ich wieku i stanu zdrowia, a także do wyeliminowania 30% dopłaty dla ludzi którzy nie utrzymują ciągłego zasięgu, o ile państwo tworzy pulę wysokiego ryzyka dla takich osób. Poprawki zaproponowane przez Reprezentanta Freda Uptona (R-MI) zapewniły dodatkowe 8 miliardów dolarów w ciągu 5 lat, aby pomóc pokryć koszty ubezpieczenia osób z wcześniej istniejącymi warunkami.
Przewiduje się, że pierwotne prawodawstwo AHCA zwiększy liczbę nieubezpieczonych o 14 milionów w 2018 r. I 24 miliony do 2026 r. – głównie dzięki zmniejszeniu liczby osób objętych Medicaid. Oczekiwano, że początkowe oszczędności obniżą deficyt o 337 miliardów dolarów, ale zmiany wprowadzone jeszcze przed ostatnimi zmianami zmniejszyły te oszczędności do 150 miliardów dolarów. Biuro Budżetowe Kongresu (CBO) przewiduje, że zmodyfikowana wersja AHCA przyniesie podobne rezultaty: 23 miliony więcej nieubezpieczonych do 2026 r. I zmniejszenie netto deficytu o 119 miliardów dolarów w ciągu 10 lat.
Senat angażuje się w opracowywanie własnego planu, aczkolwiek poza zwykłym procesem komitetowym. Lider większości Mitch McConnell (R-KY) powołał grupę, w skład której wchodziło 12 innych senatorów (obecnie poszerzonych o kobiety), aby opracować alternatywny rachunek za opiekę zdrowotną. Senatorowie z krajów, które rozszerzyli Medicaid, martwią się szybkością redukcji AHCA w wydatkach federalnych Medicaid i starają się spowolnić redukcję płatności na ekspansję Medicaid ACA, choć niekoniecznie sprzeciwiają się konwersji Medicaid na grant blokowy . Z drugiej strony, bardziej konserwatywni senatorzy chcieliby jeszcze szybciej zmniejszyć wydatki na Medicaid.
Rachunek House wyeliminuje wszystkie wpływy podatkowe związane z ACA (różne podatki akcyzowe i rozszerzenie podatku od Medicare dla osób o wysokich dochodach) i zmniejszy finansowanie Medicaid, przynajmniej częściowo w celu sfinansowania niektórych reform podatkowych, które Trump i GOP obiecałem. Wydaje się, że Senaccy Republikanie mniej koncentrują się na osiągnięciu podobnej redukcji wydatków netto.
W przeciwieństwie do Republikanów, którzy zajmują 241 miejsc w wyborach 194 Demokratów, Republikanie w Senacie mają bardzo wąski margines – od 52 do 48. Oznacza to, że Republikanie mogą pozwolić sobie na utratę tylko dwóch głosów (w takim przypadku Wiceprezydent Mike Pence może oddać decydując o 51. głosowaniu), jeśli jeszcze nie przekazali ustawy. Stworzenie prawodawstwa, które może zadowolić najbardziej konserwatywnych Republikanów, a także bardziej umiarkowane, będzie wyzwaniem.
[patrz też: peeling kwasem mlekowym, usg barku kraków, w zdrowiu i chorobie ]

Perspektywy reformy systemu opieki zdrowotnej w Senacie USA

Test reformy systemu opieki zdrowotnej w każdym kraju odbywa się wraz ze zmianą administracji krajowej. Dopiero gdy prezydent lub minister, który zainicjował reformę, a nowy reżim zakłada władzę, możemy ocenić trwałość jakiejkolwiek ustawy lub programu reform. Czy ci się to podoba, czy nie, teraz jest moment na Akt Przystępności Finansowej (ACA) w czasach prezydenta Donalda Trumpa. W nadchodzących miesiącach społeczeństwo USA zadecyduje za pośrednictwem Kongresu, które z reform prezydenta Baracka Obamy przetrwają, a które nie.
4 maja amerykańska Izba Reprezentantów, od 217 do 213 głosów, zatwierdziła Amerykańską Ustawę o Opiece Zdrowotnej (AHCA), ustawodawstwo sformułowane w celu dokonania daleko idących zmian w ACA i Medicaid.1 AHCA w dużej mierze zniweczyłoby Rozwój Medicaid przez ACA i subwencje na prywatne ubezpieczenie zdrowotne, restrukturyzacja finansowania Medicaid, pozwolenie rządom państwowym na rezygnację z popularnych reform rynku ubezpieczeń ACA i uchylenie podwyżek podatków ACA, wśród innych zmian. Biuro Budżetowe Kongresu (CBO), w swojej analizie ostatecznej ustawy Housea z 24 maja2, oszacowało, że jeśli zostanie wprowadzone w życie, spowoduje to utratę ubezpieczenia zdrowotnego przez 14 milionów Amerykanów do 2018 r. I 23 miliony do 2026 r., Co daje redukcję o 834 miliardów dolarów w latach 2017-2026 w federalnych wydatkach na fundusz Medicaid i 10-letniej redukcji deficytu w wysokości 119 mld USD.
Los ACA i AHCA spoczywają teraz w Senacie USA, gdzie perspektywy są niepewne. Prawie na pewno każde ustawodawstwo Senatu będzie znacznie różnić się od projektu ustawy. Chociaż senatorom może zająć miesiące i dłużej, aby wymyślić i przekazać rachunek, możliwe jest, że członkowie posuną się szybko lub nie znajdą żadnego kompromisu. Pod koniec maja przywódcy senaccy mają nadzieję na zatwierdzenie ustawy przez Senat przed sierpniową przerwą i przesłanie ostatecznego projektu Senatu do biur prezydenta do końca września.
Podobnie jak ich odpowiedniki w Izbie, przywódcy senackiej republiki ciężko pracują, aby opracować projekt ustawy wynegocjowanej jedynie wśród 52 członków GOP, nie angażując żadnego z 48 członków izby demokratycznej izby. Przywódca większości w Senacie Mitch McConnell (R-KY) przygotował siebie i 12 swoich białych kolegów do sformułowania planu – a następnie rozszerzył grupę po tym, jak został skrytykowany za brak równowagi płci.
Przywódcy zamierzają ominąć stojące komitety przy omawianiu swojego planu – senator Orrin Hatch (R-UT), przewodniczący Senackiej Komisji Finansowej, powiedział w dniu 9 maja: Nie sądzę, że przejdzie to przez komisje. 3 W 2009 Senat ds. Zdrowia, Edukacji, Pracy i Emerytur oraz Komitet Finansowy Senatu przeprowadziły liczne publiczne przesłuchania i miesięczne sesje marży przygotowujące ustawodawstwo, które stało się ACA, biorąc pod uwagę setki poprawek złożonych przez republikanów.
Podobnie jak w Izbie republikańscy senatorowie będą korzystać z procesu uzgadniania budżetu, aby zatwierdzić ich projekt ustawy, co pozwoli mu uzyskać 51 głosów i zablokuje obalenie głosów, które wymaga pokonania 60 głosów. Przepisy dotyczące pojednania ograniczają przepisy do kwestii mających wpływ na wpływy i wydatki federalne, zabraniające stosowania przepisów ubocznych związanych z budżetem federalnym oraz umieszczania ryzykownych wrażliwych politycznie przepisów zawartych w AHCA zatwierdzonej przez House, takich jak zdolność państw do zrzeczenia się rynku ubezpieczeń ACA reformy. Republikanie mogą stracić tylko dwa głosy od swoich 52 członków, w którym to przypadku wiceprezydent Mike Pence może oddać decydujący 51 głos; utrata trzech lub więcej blokowałaby przejście, gdyby zgodnie z oczekiwaniami wszyscy 48 Demokratów zjednoczyli się przeciwko planowi republikańskiemu. Również każdy projekt Senatu nie może zmniejszyć deficytu federalnego o mniej niż 119 miliardów w wersji House.
Uzyskanie co najmniej 50 republikańskich głosów wymaga poruszania się po ryzykownych zestawach polityk opracowanych przez Izbę. Dotyczą one m.in. Medicaid, zasad i dopłat do składek na rynku ubezpieczeń prywatnych, obniżek podatków, finansowania Planned Parenthood i aborcji. Są to podstawowe elementy łamigłówki ustawodawczej, którą przywódcy muszą wprowadzić, aby każdy rachunek mógł zostać przyjęty.
Dwadzieścia senackich republikanów reprezentuje państwa, które rozszerzyły swoje programy Medicaid, aby objąć wszystkie osoby o niskich dochodach, jak zezwala na to ACA, rozszerzenie, które AHCA znacznie by zniszczyło. CBO oszacowało, że 14 milionów Amerykanów straci Medicaid w ramach AHCA. Co więcej, AHCA zrewolucjonizowałaby finansowanie Medicaid poprzez ustanowienie ograniczonej płatności per capita na rzecz państw dla każdego zarejestrowanego indywidualnego lub blokowego dotacji, kończąc status Medicaid jako federalnego uprawnienia. CBO szacuje 10-letnie obniżki wydatków Medicaid AHCA na 834 miliardy dolarów. Choć nie posuwają się tak daleko jak plan Domu, republikańscy senatorowie badają podobne fundamentalne zmiany, przedstawione w propozycji zgłoszonej w marcu przez czterech Republikańskich gubernatorów zorganizowanych przez Johna Kasicha z Ohio.
Aby zadowolić konserwatystów z House Freedom Caucus, liderzy Housea zmienili AHCA, aby umożliwić państwom odstąpienie od popularnych reform rynku ubezpieczeń ACA, takich jak zakaz stosowania wcześniejszych wyłączeń warunkowych i limitów świadczeń na cały okres ich obowiązywania. Państwa mogłyby również wyeliminować • obniżyć 10-letnie podstawowe świadczenia zdrowotne ACA w sposób, który mógłby pogorszyć również ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawców. AHCA pozwoliłaby towarzystwom ubezpieczeniowym wyceniać składki starszych autorów za pięciokrotną stawkę dla młodszych uczestników (ACA dopuszcza zmianę do 3: 1), mobilizując sprzeciw ze strony wyższych organizacji, takich jak AARP. Choć eksperci ds. Uzgodnień budżetowych kwestionują wykonalność tych zmian w ramach zasad Senatu, niektórzy senatorowie opowiadają się za pójściem dalej niż AHCA.

Zachowanie międzynarodowego centrum Fogarty – korzyści dla Amerykanów i świata

W proponowanym budżecie na rok finansowy 2018 prezydent Donald Trump zalecił zlikwidowanie Centrum Międzynarodowego Fogarty (FIC) w National Institutes of Health (NIH). Chociaż PZH rzeczywiście otrzymał zwiększone fundusze w budżecie na rok budżetowy 2017, który został podpisany 5 maja, FIC – lider amerykańskich wysiłków na rzecz globalnego badania zdrowia w ciągu ostatnich 50 lat – może być podatny na zagrożenia w nadchodzących negocjacjach nad budżetem na 2018 rok. Dyrektor NIH Francis Collins zasygnalizował, że oczekując na wytyczne Kongresu, ocenia on, czy może uzasadnić kontynuowanie FIC, jeśli NIH zmaga się z cięciami budżetowymi1. Według nas, jako obecnych lub byłych odbiorców wsparcia FIC, centrum stanowi cenną i efektywne inwestycje naukowe i dyplomatyczne, a niewielkie zmniejszenie budżetu federalnego, które wynikałoby z jego eliminacji, byłoby znacznie mniejsze niż to, co zostałoby utracone.
Misja FIC jest trojakiego rodzaju: realizacja celów NIH poprzez wspieranie globalnych badań nad zdrowiem przeprowadzanych przez amerykańskich i międzynarodowych badaczy, budowanie partnerstwa między instytucjami badawczymi w Stanach Zjednoczonych i za granicą oraz szkolenie nowego pokolenia naukowców w celu zaspokojenia globalnych potrzeb zdrowotnych. Wysiłki Centrum przyczyniły się do innowacji medycznych wykraczających poza granice. Jego zamknięcie nie tylko będzie szkodliwe dla zdrowia na świecie, ale wpłynie również na zdrowie Amerykanów i utrudni szkolenie naukowców z USA.

Publikacje naukowe indeksowane w PubMed od Fogarty International Center (FIC) Granty i stypendia z pięciu najwyżej opłacanych instytutów Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH).
FIC sprzyja współpracy badawczej między USA i instytucjami zamorskimi w celu opracowania metod leczenia, które zmniejszają niepełnosprawność i ratują życie. Chociaż centrum ma najmniejszy budżet wśród 27 instytutów i centrów NIH (70,4 miliona dolarów w roku podatkowym 2016), stypendyści FIC są jednymi z najbardziej produktywnych w publikowaniu recenzowanych artykułów (patrz wykres). W 2015 r. Badacze wspierani przez centrum opublikowali ponad 20 artykułów na roczny budżet w wysokości 1 miliona USD. Wnioski o dotacje FIC są bardzo konkurencyjne. W roku podatkowym 2016 kandydaci ubiegający się o nagrodę za rozwój kariery K01 uzyskali wskaźnik sukcesu 22,7%, w porównaniu z 32,1% za takie nagrody we wszystkich instytutach NIH.
FIC sfinansowała szeroko zakrojone badania, których wyniki są istotne dla głównych problemów zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych i innych krajach. Naukowcy wspierani przez FIC pracują nad poprawą zapobiegania udarom, leczeniem gruźlicy opornej na wiele leków i oceną kandydatów na szczepionki przeciwko HIV. Finansowane przez FIC wysiłki podejmują problem fałszywych leków, które zabijają miliony pacjentów na całym świecie i że wielu Amerykanów kupuje nieświadomie; identyfikacja nowych leków przeciwnowotworowych w wodach u wybrzeży Panamy; i znalezienie sposobów na zajęcie się największym zabójcą młodych amerykańskich podróżnych, wypadkami drogowymi.
Około jedna trzecia grantów FIC koncentruje się na odkryciach naukowych, a dwie trzecie wspierają szkolenia badawcze. Programy szkoleniowe centrum były wzorem stałych, opartych na misji wysiłków, aby wyposażyć naukowców z USA i ich kolegów w krajach o niskim i średnim dochodzie (LMIC) do wspólnego stawienia czoła światowym wyzwaniom zdrowotnym. Na przykład od 2003 r. Program Fogarty Global Health Fellows and Scholars zapewnia całoroczne doświadczenie w zakresie szkoleń badawczych dla doktorantów i naukowców z tytułem doktora w finansowanych ze środków USA ośrodkach badawczych LMIC. Ukierunkowany na przywództwo i finansowanie z FIC, program wykorzystał wsparcie wielu dodatkowych instytutów i centrów NIH.
Systematyczne oceny 558 uczestników wspieranych przez ten program w 61 lokalizacjach w 27 krajach do 2012 r. Wykazały, że stale angażowali się w badania (67% skuteczności przy kolejnych wnioskach o dotacje) oraz że beneficjenci uznali, że finansowanie FIC miało decydujące znaczenie dla ich kariery zawodowej oraz umożliwienie im rozwijania umiejętności w zakresie wspierania innych stażystów badawczych.2 Tematy badane przez uczestników FIC miały istotne znaczenie dla warunków zdrowotnych USA, w tym zarówno chorób zakaźnych (zwłaszcza HIV-AIDS), jak i chorób niezakaźnych; Dotacje obejmują również badania w zakresie nauk podstawowych, systemów opieki zdrowotnej i zachowań zdrowotnych.2 Większość stypendystów ma pochodzenie amerykańskie, więc program stanowi niezwykłą i udaną inwestycję w potencjał badawczy USA, a także dyplomację, co daje znaczną produktywność badawczą, zapewniając przyszłość liderzy badań z doświadczeniami szkoleniowymi niedostępnymi w Stanach Zjednoczonych i wspierającymi stosunki międzynarodowe.
FIC wspierała również szkolenia dla naukowców z LMIC za pośrednictwem dodatkowych programów, w tym międzynarodowego programu szkoleniowego i badawczego AIDS, zwanego obecnie programem szkoleniowym w zakresie badań nad HIV. Program ten zwiększył możliwości badawcze zarówno w USA, jak i instytucjach LMIC, ponieważ instytucjonalni odbiorcy tych grantów z USA ustanowili lub rozszerzyli swoje globalne jednostki opieki zdrowotnej i przyciągnęli studentów ze Stanów Zjednoczonych i LMIC dla scie.szkolenie ific. Praktykanci LMIC przynoszą dodatkowy wymiar dyskusjom w klasie w USA, dzięki swojej wiedzy z pierwszej ręki o warunkach, kulturze i wymaganiach zdrowotnych w ich krajach. Niektórzy stażyści w przeszłości są obecnie na kierowniczych stanowiskach w organizacjach międzynarodowych, takich jak Pan American Health Organization, Indiańska Rada Badań Medycznych i Sieć Badaczy AIDS we wschodniej i południowej Afryce – zwiększając możliwości globalnej współpracy w celu zajęcia się pojawiającymi się zagrożeniami przekraczać granice.
[patrz też: lek do inhalacji bez recepty, przeglądarka skierowan, nfzkielce ]

Podważanie genetycznej prywatności? Programy odnowy biologicznej dla pracowników i prawo

Informacje genetyczne stają się wszechobecne w badaniach i medycynie. Koszt analizy genetycznej nadal spada, a jej wartość medyczna i osobista stale rośnie. Przewidując wiek medycyny genetycznej, politycy przyjęli przepisy i przepisy lata temu, aby chronić prywatność Amerykanów i zapobiegać niewłaściwemu wykorzystywaniu informacji związanych ze zdrowiem. Jednak ustawa poruszająca się przez Izbę Reprezentantów, zwana Ustawą o zachowaniu programów odnowy biologicznej pracowników (H. R 1313), zapobiegałaby kluczowym zabezpieczeniom. Ponieważ projekt ustawy, który został wysłany do całej Izby przez Komisję Edukacji i Pracowników w marcu, znacząco zmieni ochronę prawną związaną ze zbieraniem i leczeniem zdrowia osobistego i informacji genetycznych poprzez programy odnowy biologicznej w miejscu pracy, powinien znajdować się na ekranach radarów lekarzy, badaczy i społeczeństwa.
Kilka przepisów federalnych zakazuje obecnie dyskryminacji i chroni prywatność informacji genetycznych i innych związanych ze zdrowiem. Amerykańska ustawa o niepełnosprawności z 1990 r. (ADA) zakazuje dyskryminacji ze względu na zatrudnienie ze względu na niepełnosprawność lub postrzeganą niepełnosprawność i na ogół zakazuje pracodawcom prowadzenia dochodzeń i badań lekarskich. Ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym i zdolności do przemieszczania się i odpowiedzialności z 1996 r. (HIPAA) zakazuje dyskryminacji w ramach grupowych planów zdrowotnych opartych na informacjach dotyczących zdrowia i okresach wykluczenia w celu pokrycia istniejących warunków w oparciu o informacje genetyczne. HIPAA obejmuje również ochronę prywatności dla osobistych informacji dotyczących zdrowia, które mają zastosowanie do sponsorowanych przez pracodawcę planów zdrowotnych, ale nie do samych pracodawców.
Ustawa o zakazie informacji genetycznej z 2008 r. (GINA) zabrania dyskryminacji ze względu na zatrudnienie i ubezpieczenie zdrowotne w oparciu o informacje genetyczne oraz zabrania pracodawcom i ubezpieczycielom żądania informacji genetycznych od osób fizycznych. Wreszcie, ustawa o trzeźwości z 2010 r. (ACA) zakazuje dyskryminacji i wcześniejszych wyłączeń warunkowych w oparciu o stan zdrowia i informacje genetyczne we wszystkich rodzajach ubezpieczenia zdrowotnego.
Przepisy te jednak wprowadziły wyjątki dla dobrowolnych programów odnowy biologicznej, a polityczne naciski ze strony pracodawców i ubezpieczycieli spowodowały rozszerzenie tych wyjątków (http://fortune.com/2017/03/10/genetic-testing-workplace-wellness-bill/ ). Zgodnie z ACA, plany zdrowotne sponsorowane przez pracodawców mogą mieć rozsądnie zaprojektowane programy odnowy biologicznej, które różnią się składkami na opłacenie składek pracowników o maksymalnie 30% całkowitego kosztu planu grupowego ubezpieczenia zdrowotnego (połączone akcje pracodawców i pracowników) w zależności od tego, czy dana osoba spełnia konkretne cele biometryczne, takie jak normalne poziomy glukozy we krwi. Takie warunkowe programy zdrowotne są zwolnione z zakazu zróżnicowanych składek w zależności od stanu zdrowia. Zgodnie z przepisami ACA rozsądnie zaplanowany program odnowy biologicznej nie musi opierać się na dowodach naukowych ani zbierać ani raportować danych na temat jego skuteczności w poprawie zdrowia osób zarejestrowanych. A ACA nie ograniczyła zachęt ani nie ustanowiła standardów programów odnowy biologicznej, które różnią się składkami ubezpieczeniowymi wyłącznie na podstawie udziału pracowników, a nie ich wyników zdrowotnych (programy uczestniczące), poza wymogiem, aby takie programy były oferowane jednakowo dla wszystkich podobnie usytuowanych osoby.
W 2016 r. Komisja ds. Równych Szans Zatrudnienia zrewidowała przepisy ADA i GINA w celu ponownego zdefiniowania dobrowolnych programów odnowy biologicznej, które są wyłączone z przepisów przeciwko pracodawcom wymagającym zdrowia i informacji genetycznych. Do tego czasu pracownicy, którzy odmówili ujawnienia takich informacji programom odnowy biologicznej, nie mogą zostać ukarani. Teraz pracownicy (i ich współmałżonkowie) mogą zostać obciążeni dodatkowymi 30% kosztów ubezpieczenia zdrowotnego za odmowę uczestnictwa w programach odnowy biologicznej, które zbierają informacje na temat zdrowia, chociaż nie można ich zwolnić ani odmówić świadczeń zdrowotnych za odmowę ujawnienia informacji. Ostateczne regulacje nie przyczyniły się do ograniczenia gromadzenia informacji przez programy odnowy biologicznej
Zasady na 2016 r. Zachowały pewne zabezpieczenia dotyczące informacji genetycznych. Programy odnowy biologicznej muszą znieść kary dla osób, które odmawiają ujawnienia informacji genetycznej na swój temat, i mogą nie zapewniać zachęt do ujawniania informacji zdrowotnych na temat dzieci pracowników. I jeszcze cztery inne standardy GINA nadal obowiązują: programy odnowy biologicznej mogą żądać informacji genetycznej tylko wtedy, gdy oferują usługi zdrowotne lub genetyczne; ludzie muszą dać wcześniejsze, znające, dobrowolne, pisemne upoważnienie do ujawnienia swoich informacji genetycznych; informacje umożliwiające identyfikację są dostępne wyłącznie dla pacjenta i licencjonowanego pracownika służby zdrowia świadczącego usługi; a informacje identyfikowalne mogą być dostępne wyłącznie dla celów takich usług i nie mogą być ujawniane pracodawcy, z wyjątkiem zagregowanych, zdewale nowanych formularzy.
[patrz też: przywileje honorowych dawców krwi, przeglądarka skierowań do sanatorium, nfz kielce skierowania ]

Oddzielanie rodzin na granicy – konsekwencje dla zdrowia i dobrego samopoczucia dzieci

Dziesięciolecia badań nad rozwojem dzieci potwierdzają, że dzieci najlepiej rozwijają się w kontekście bezpiecznych, wspierających i pielęgnujących relacji.1 Pozytywne relacje z podstawowymi opiekunami są niezbędne dla zdrowego rozwoju fizycznego i emocjonalnego dzieci. W przypadku dzieci, które doświadczają poważnych urazów, rodzice zapewniają niezbędną tarczę ochronną i pomagają dzieciom regulować emocje i przywracają poczucie bezpieczeństwa, które wpływa na ich system reakcji na stres (oś podwzgórze-przysadka-nadnercza) oraz ich wzrost, zdrowie i dobre samopoczucie Z drugiej strony, jeśli dzieci są niepotrzebnie i traumatycznie usuwane z rodziców, cierpią one na ich zdrowie fizyczne i psychiczne oraz dobre samopoczucie. Skutki traumatycznych przeżyć – szczególnie u dzieci, które już spotkały się z poważnymi przeciwnościami – prawdopodobnie nie będą krótkotrwałe: skumulowana przeciwność może trwać całe życie, nawet zwiększając ryzyko przedwczesnej śmierci.3

Było to niepokojące, gdy sekretarz ds. Bezpieczeństwa narodowego John Kelly wskazał, że rozważa rozdzielenie nieudokumentowanych dzieci od swoich rodziców, w tym osób ubiegających się o azyl, na przejściach granicznych w USA4. Chociaż od tamtej pory Kelly wycofał się ze swojego wstępnego określenia tej polityki jako odstraszającego inne rodziny, które rozważają próbę wjazdu do Stanów Zjednoczonych, pozostawił otwartą możliwość rozdzielenia rodzin na podstawie jakiegoś innego powodu 5 – sugerując dość szeroki zakres uznania.

Zdrowie i opieka nad dziećmi to dziedzina, w której nie ma miejsca na niejednoznaczność. W Stanach Zjednoczonych jedynym powodem, dla którego usuwamy dzieci z ich rodziców, jest ryzyko szkód spowodowanych maltretowaniem i wierzymy, że polityka Kelly i USA powinna jednoznacznie i jednoznacznie określać tę pozycję. Większość rodzin wjeżdżających do Stanów Zjednoczonych nielegalnie robi to, ponieważ desperacko pragną uniknąć skrajnego ubóstwa, konfliktów zbrojnych i innych trudnych warunków społecznych. Osadzając niejasność w polityce federalnej dotyczącej tych rodzin, szczególnie w kontekście powtarzających się oświadczeń Kelly o powstrzymywaniu kobiet od rozpoczęcia niebezpiecznej podróży do tego kraju, 4,5 zezwala funkcjonariuszom ds. Imigracji na interpretowanie aktu sprowadzania dzieci przez granicę jako brak ich ochrony, a zatem jako podstawy separacji. Zamiast podkreślać, że ryzyko, na jakie narażone są rodziny podczas podróży, odzwierciedla niebezpieczny wybór rodzica, Departament Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Departament Bezpieczeństwa Wewnętrznego (DHS) może bardziej skoncentrować się na przemocy i niestabilności, z których ucieka wiele rodzin.

Decyzje o oddzieleniu dzieci od rodziców należą do najsilniejszych obowiązków, jakie ponosi państwo, a gdy są podejmowane, są traktowane jedynie jako środek ostateczny w celu zapewnienia dzieciom bezpieczeństwa – na ogół w celu ochrony przed poważnymi i trwałymi skutkami maltretowania przez samych rodziców. Niepokojący jest fakt, że rząd USA naraziłby dzieci i rodziny na odstraszanie innych rodzin od przekroczenia granicy – cel czysto polityczny administracji, która stara się obwiniać osoby postronne za gospodarcze i społeczne problemy, z którymi borykają się Amerykanie.

Chociaż wpływ na dobrobyt dzieci ma pierwszorzędne znaczenie, warto zauważyć, że koszty niepotrzebnego odseparowania dzieci od opiekunów są również ogromne. W ciągu zaledwie 4 miesięcy od października 2016 r. Do stycznia 2017 r. Około 54 000 dzieci i ich opiekunów zostało zatrzymanych na granicy USA.5 Nawet jeśli liczba przejść granicznych spadnie w wyniku obecnego otoczenia politycznego, mówimy o tysiącach dzieci na rok. Przeciążone systemy opieki nad dziećmi w większości stanów USA już mają problemy z zaspokojeniem potrzeb dzieci, którym mają służyć; przyjmowanie dzieci odebranych rodzicom z powodów politycznych przytłoczy ich zdolność. Wiele rodzin zastępczych nie może przyjmować grup rodzeństwa, więc agencje próbujące pomóc tym dzieciom zaryzykowałyby skutki separacji od rodziców poprzez oddzielenie rodzeństwa od siebie. Niewiele rodzin zastępczych mówi po hiszpańsku, a wiele dzieci prędzej czy później zostanie umieszczonych w kosztownej, niepotrzebnej i potencjalnie szkodliwej opiece instytucjonalnej.
[przypisy: szarłat spożywczy, laryngolog w dublinie, nfz kielce przeglądarka skierowań ]

Gra w czekanie – dlaczego dostawcy mogą nie zmniejszyć czasu oczekiwania

Kiedy pacjenci czekają na tygodnie lub miesiące na wizytę u lekarza, zdarzają się złe rzeczy. Niektóre negatywne konsekwencje są emocjonalne: pacjenci stają się niespokojni, a nawet źli. Niektóre z nich są kliniczne, takie jak problemy medyczne, które się pogarszają, zwłaszcza jeśli pacjenci nie pojawiają się, gdy ich wizyty w końcu się pojawia.

Ale inne konsekwencje długiego czekania są finansowe i pomagają wyjaśnić, dlaczego większość pracowników służby zdrowia podjęło decyzję o skróceniu czasu oczekiwania na wszystkie rodzaje wizyt, ale w szczególności o opiekę specjalistyczną. Przeprojektowanie opieki w celu zmniejszenia oczekiwania wymaga inwestowania w systemy, może zmniejszyć dochody i drażni lekarzy, którzy lubią kontrolować swoje plany.

Zrozumienie dynamiki finansowej gry oczekującej może wyjaśnić strategiczny kontekst, w którym najprawdopodobniej spadną czasy oczekiwania. Przedstawia również implikacje metod płatności za usługi i metody płatności opartej na wartości, tak jak praktyki i systemy zbliżają się do zagadki dostępu.

Czekanie ma emocjonalny wpływ na pacjentów. Niepewność powoduje udrękę, szczególnie u pacjentów, u których choroba może postępować, a możliwości interwencji mogą zostać utracone. Inne zmienne, takie jak praca zespołowa, komunikacja i empatia, są silniejszymi czynnikami wpływającymi na prawdopodobieństwo skierowania lekarzy do innych, ale nikt nie lubi czekać. Dane ujawniają efekt dawka-odpowiedź: im dłuższe oczekiwanie, tym niższe zadowolenie pacjentów z opieki. Kiedy pacjenci muszą czekać tygodnie na spotkanie specjalistyczne, ich zadowolenie spada z urwiska.

Biorąc pod uwagę ten trend, ironia polega na tym, że lekarze często powołują się na długie czasy oczekiwania jako dowód ich doskonałości. Lekarze i administratorzy praktyków racjonalizują opóźnienia, zauważając, że pracują już na wyczerpaniu, a popyt na ich usługi jest po prostu zbyt duży. Większość zaprzeczy, że lubią mieć długie listy oczekujących, ale gdy ich listy skracają się, martwią się, że konkurenci biorą interes. W środowisku, w którym obowiązują opłaty za usługi, lekarze obawiają się posiadania otwartych miejsc w harmonogramie, nie przynosząc dochodu przy jednoczesnym wzroście kosztów.

 

Relacja między czasami oczekiwania na spotkania i stawkami niepokazanymi.
Im dłużej pacjenci czekają na spotkanie, tym większa szansa, że ​​nie pojawią się (patrz wykres). No-shows są równie problematyczne z perspektywy fiskalnej, jak niezapełnione automaty do planowania. Aby zmniejszyć ich wpływ, często stosuje się pacjentów podwójnie książki, co powoduje wzrost objętości, gdy pojawiają się wszyscy pacjenci. Rezultatem może być chaos, wściekli pacjenci czekający godzinę lub więcej i zniechęceni klinicyści i personel starający się zarówno uspokoić, jak i opiekować się nimi.

Poza chaosem i gniewem długie oczekiwania przed spotkaniami, w szczególności wizyty specjalistyczne, często przyczyniają się do rozwoju możliwych do uniknięcia powikłań, które mogą prowadzić do opieki w mniej pożądanych (i bardziej kosztownych) środowiskach, takich jak oddziały ratunkowe (ED) lub szpitale, gdzie opieka jest często bardziej rozdrobniony.

Lekarze i praktyki mogą myśleć, że zminimalizują kliniczne konsekwencje długiego oczekiwania, priorytetowo traktując pacjentów, na które wciskają się dzięki podwójnej rezerwacji. Na przykład, gdy wszystkie inne są sobie równe, praktyka hematologiczno-onkologiczna może zaplanować pacjenta ze znanym rakiem szybciej niż ten z łagodnym problemem hematologicznym, lub praktyka kardiologiczna może przyjąć pacjenta ze złożoną arytmią wcześniej niż ze stabilną dusznicą bolesną. Takie podejście ma sens nie tylko kliniczny; to także dobry interes. Warunki o wyższej ostrości zwykle prowadzą do większej liczby testów i procedur, co przekłada się na większą liczbę usług i więcej zebranych dolarów. W rzeczywistości, w zajętych praktykach, które utrzymują mieszankę pacjentów w dużym stopniu obciążoną chorym pacjentom, poprawa dostępu dla wszystkich pacjentów może obniżyć średnią ważoną produktywność i rentowność.

Bolesna rzeczywistość polega na tym, że system opłat za usługi nagradza długie oczekiwania i nadkomponowanie, aby uciskać chorych. Praktyki utrzymują mieszankę o wyższym natężeniu, podczas gdy systemy opieki zdrowotnej korzystają z opieki przechodzącej na bardziej kosztowne ustawienia. System nie nagradza usługodawców, którzy organizują opiekę, aby ograniczyć oczekiwania na wszystkich pacjentów, nawet jeśli mogłoby to powstrzymać niektórych pacjentów przed chorobą. Być może dlatego większość dostawców powoli inwestuje w systemy, które mogą skrócić czas oczekiwania.

Okazało się, że dłuższe oczekiwania na wizyty specjalistyczne w systemie opieki zdrowotnej Geisinger generalnie prowadziły do ​​wyższych kosztów z punktu widzenia planu zdrowotnego Geisinger (nasze ramię ubezpieczeniowe) i wyższych przychodów dla strony dostawcy usług (chociaż z wyższymi kosztami operacyjnymi wynikającymi z braku pokazu nieefektywności i niezadowolenia pacjentów). Wśród pacjentów oczekujących na specjalistyczne wizyty, 30-dniowa stopa ED lub hospitalizacja była 8,7 razy częstsza u pacjentów, którzy nie oczekiwali na wizytę (329 na 1000 w porównaniu do 38 na 1000) – przypuszczalnie wskazując, że ci pacjenci byli chorzy i na wysokim poziomie ryzyko powikłań.
[więcej w: mięsak kaposiego, sildenafil bez recepty, choroby monogenowe ]